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 TRÜBER HARN

 

Die Trübung des Harns - Übersicht
Univ.Doz.Dr.med. Wolfgang Hübl
 
Allgemeines - Ursachen trüben Harns - Abklärung der Ursachen
 
IN VIER SÄTZEN:
Eine Trübung des Harns ist meist eine harmlose Erscheinung, die durch Salze entsteht, die im abkühlenden Harn unlöslich werden und daher ausfallen (weißliche bis rosa Trübung).
Eine Trübung des Harns kann aber auch Ausdruck eines Harnwegsinfekts sein (weiße Blutkörperchen, Bakterien, Pilze, Eiter im Harn - weißliche Trübung) oder durch Blut im Harn bedingt sein (rötliche bis rot-braune Trübung).
Seltener verursachen andere Zellen oder Fette eine (weißliche) Trübung. Im Zweifelsfall ist die Ursache der Trübung durch eine Untersuchung des Harns abzuklären (Teststreifen, Mikroskop).
 
Der Harnstatus
Die Beurteilung der Farbe und der Trübung des Harns ist ein fester Bestandteil des sog. Harnstatus.
Der Harnstatus ist kein exakt definierter Begriff. Man versteht darunter die Erhebung einer Reihe von Routinebefunden des Harns.
Heute besteht ein Harnstatus meist aus folgenden Untersuchungen
  • Beurteilung von Aussehen (und eventuell Geruch)
  • Teststreifenuntersuchung
  • Untersuchung des Harns im Mikroskop
  • Bei Verdacht auf Harnwegsinfekt kann auch eine spezielle Untersuchung auf Bakterien durchgeführt werden, eine sog. Bakterienkultur (im Labor-Jargon "ein Uricult").

 

Wann wird ein Harnstatus durchgeführt?

  • Als Routineuntersuchung bei Reihenuntersuchungen (Gesundenuntersuchung)
  • Bei der Aufnahme ins Spital
  • Bei Verdacht auf Nierenerkrankungen oder Erkrankungen der ableitenden Harnwege (Harnleiter, Harnblase, Harnröhre)
  • Bei Entzündungszeichen/Fieber unbekannter Ursache
  • Auch bei vielen anderen Erkrankungen kann eine gezielte Untersuchung des Harns sinnvoll sein.
     
Trüber Harn hat meist harmlose Ursachen
Da trüber Harn oft sehr beunruhigt, sei vorweg gesagt: in der Mehrzahl der Fälle hat trüber Harn harmlose Ursachen, auf die weiter unten näher eingegangen wird.
 
Anteil trüber Harne Anteil trüber Harne bei Gesunden mit normalen Ernährungsgewohnheiten
In 8% der Fälle ist Harn schon beim Ausscheiden trübe. Häufiger noch nach längerem Stehen oder nach Kühlung.
A.Free, H.Free, Urinalysis in Clinical Laboratory Praxis, CRC Press, 1975.
Anmerkung: den hohen Prozentsatz von 8% aller Harne können wir aus unserer eigenen Erfahrung zwar nicht bestätigen, in jedem Fall ist ein trüber Harn aber ein recht häufiges Phänomen.

 
Wie kommt es prinzipiell zur Trübung?

Normaler Harn ist durchsichtig. Kleinste gelöste Teilchen (Moleküle, Ionen) können den Harn zwar verfärben, trüben ihn aber nicht. Harn wird trüb, wenn größere Bestandteile nicht gelöst sondern im Harn suspendiert ("in Schwebe") sind.
 
Die häufigsten, den Harn trübenden Bestandteile sind:

  • Salze (Urate, Phosphate) und
  • Zellen oder Zellreste (Blutzellen, Bakterien, Pilze, Eiter, Schleimhautzellen).
  • Schleim (von Drüsen der Harnblasenschleimhaut produziert)

Viel seltener trüben Fette (genauer: Lipide) den Harn.

   
URSACHEN TRÜBEN HARNS:
1. Trübung durch ausgefallene Salze

Vorbemerkung: unter Ausfallen eines Salzes im Harn ist das Übergehen vom gelösten Zustand (nicht sichtbar) in den ungelösten Zustand (sichtbar, trübend) gemeint.

  • Urate (Salze der Harnsäure)
    Die Salze der Harnsäure können im Harn ausfallen und zu einer Trübung führen. Die Salze haben durch Anlagerung von Farbstoffen aus dem Harn einen leicht rötlichen Farbton.
     

    Urat-verursachte Trübung mit leichtem Rot-Ton

    Normaler Harn

    Durch Urate trüber Harn

    Hinter normalem Harn kann man die Schrift gut erkennen

    Hinter trübem Harn kann man die Schrift nicht erkennen

    Normaler
    Harn
    Urat-trüber
    Harn
    Normaler
    Harn
    Urat-trüber
    Harn

    Der Harn zeigte sich trüb, gelbbraun mit leichtem Rot-Ton. Die Trübung wird durch das unterlegte Schriftstück sehr deutlich.

     
    Den Farbton erkennt man am besten, nachdem sich das ausgefallene Salz am Boden des Gefäßes abgesetzt hat (Sediment). Wegen des rötlichen Farbtons nennt man dies dann auch Ziegelmehlsediment.
    Urate entstehen eher im sauren Harn (meist bei einem pH unter 6).
     

        Ziegelmehlsediment

    Ziegelmehlsediment (Sedimentum lateritium)

    Eine leicht rötlich-trübe Harnprobe wurde zentrifugiert ("geschleudert"), der Harn abgegossen. Das harmlose aber bedrohlich aussehende Ziegelmehlsediment setzt sich am Boden des Röhrchens ab.

     

  • Phosphate
    Auch Salze der Phosphorsäure können im Harn ausfallen und ihn trüben. Das Sediment ist in diesem Fall aber weißlich.
    Phosphate entstehen eher im weniger sauren oder alkalischen Harn (pH > 6)
    Zusatzinfo: bei gemüse- oder obstreicher Ernährung steigt der Harn-pH, auch bei Harnwegsinfekten ist der pH meistens hoch.
     
  • Andere Salze: Karbonate, Oxalate.

 

Warum Trübungen durch Salze meist harmlos sind?
Man würde meinen, dass ausgefallene Salze im Harn ein bedenkliches Zeichen sind. Dem ist aber keineswegs so. Die meisten Salze fallen erst aus, wenn der Harn den Körper bereits verlassen hat. Das liegt vor allem an der Abkühlung. Salze, die bei 37°C im Körper noch gut löslich sind, fallen bei Abkühlung aus. Auch der Säuregehalt des Harns ändert sich und kann zum Ausfallen von Salzen führen.
Aber selbst wenn auch der frische, warme Harn durch Salze trüb ist, muss das noch kein bedenkliches Krankheitszeichen sein. In der Harnblase wird ja der aus der Niere kommende Harn zwischengespeichert. Dabei wird der Harn über mehrere Stunden gespeichert. Da kann es vorkommen, dass der Harn, den die Niere in den ersten Stunden ausgeschieden hat und in dem alle Salze gut löslich waren, sich mit dem Harn der folgenden Stunden mischt und plötzlich ein Gemisch entsteht, in dem die Salze nicht mehr löslich sind und kleinere Mengen ausfallen (A.Free, H.Free, Urinalysis in Clinical Laboratory Praxis, CRC Press, 1975).

 

Bedeuten Trübungen durch Salze eine Neigung zu Nierensteinen bzw. Harnsteinen?
Kaum. Prinzipiell sind hohe Konzentrationen bestimmter Salze im Harn ein Risikofaktor für Harnsteine. Das Ausfallen von Salzen im Harn ist aber dafür kein verwertbarer Hinweis.

 

Sind Trübungen durch Urate im Harn ein Hinweis auf Gicht?
Nein, für die Diagnose der Gicht spielen Urate im Harn praktisch keine Rolle.
Harnsäure wird immer im Harn ausgeschieden. Ob Harnsäuresalze ausfallen und eine Harntrübung verursachen, hängt von vielen Faktoren ab (z.B. Trinkmenge, pH und Temperatur des Harns). Noch dazu werden viele Gichtfälle durch eine zu geringe Harnsäureausscheidung verursacht.

 

2. Trübung durch Zellen oder Zellreste
  • Rote Blutkörperchen (Erythrozyten; rote bis rot-braune Trübung)
    Rote Blutkörperchen trüben den Harn. Im Gegensatz zu Hämoglobin, das zwar auch eine Verfärbung aber keine Trübung verursacht. Näheres über die Ursachen von Blut im Harn siehe unter Blut im Harn.
     

    Blut und Hämoglobin im Harn

    Blut im Harn verursachte die trübe Rotfärbung

    Hämoglobin im Harn verursacht eine durchsichtige Rotfärbung

    Die Trübung des blutigen Harns lässt keine Buchstaben erkennen

    Hinter dem durchsichtigen Hämoglobin-Harn sind die Buchstaben gut erkennbar

    Blut im Harn
    (trüb)
    Hämoglobin* im Harn
    (durchsichtig)
    Blut im Harn
    (trüb)
    Hämoglobin* im Harn
    (durchsichtig)

    Besonders deutlich wird der Unterschied zwischen trübem, blutigem Harn und durchsichtigem, Hämoglobin-haltigem Harn, wenn ein Schriftstück unterlegt wird.
    *Um den Unterschied zum Blut im Harn zu verdeutlichen wurde ein Harn mit Hämoglobin versetzt. In der Praxis haben Hämoglobinharne meist keine rein rötliche Farbe, da rasch ein Übergang ins Bräunliche erfolgt oder (bei sehr schweren Hämolysen) gleichzeitig Bilirubin im Harn ist.

     

  • Weiße Blutkörperchen (Leukozyten; weißliche Trübung)
    Näheres siehe unter Leukozyten im Harn.
      

    Trüber Harn bei Harnwegsinfekt.

    Trüber Harn bei Harnwegsinfekt.

    Fallbeispiel: Trübung bei Harnwegsinfekt
    Die Trübung wird besonders durch das unterlegte Schriftstück deutlich. Sie war verursacht durch Leukozyten, Bakterien und ausgefallene Salze.
    (Leukozyten >500/µl, pH 9, Nitrit positiv, Karbonate und wahrscheinlich Phosphate. Der Harn roch stark.)

     

  • Bakterien, Pilze
    Kommen vor im Rahmen von Harnwegsinfekten (z.B. Cystitis oder Pyelonephritis) oder nach zu langem Stehenlassen des Harns (Bakterien können sich in dem bei Raumtemperatur gelagerten Harn vermehren).
     
  • Eiter
    Eiter ist ein Gemisch aus weißen Blutkörperchen und eingeschmolzenem Gewebe. Kommt bei schweren Harnwegsinfekten im Harn vor.
     
  • Zellen der Schleimhaut des Harntraktes
    Sind meist nur in geringer Menge vorhanden und verursachen daher meist keine erkennbare Trübung.
    Vermehrtes Auftreten bei Nierenschäden (Zellen aus den Nierenröhrchen) und Harnwegsinfekten (Schleimhautzellen der Harnwege).

 

3. Trübung durch Schleim

Im ausgeschiedenen Harn können auch beim Gesunden nach kurzer Zeit wenige, weißliche, wölkchenartige Gebilde entstehen und zu Boden sinken. Es handelt sich dabei um geringe Mengen von Eiweiß bzw. Schleim von der Schleimhaut der Harnwege.
Man nennt diese Wölkchenbildung lateinisch Nubecula.

 

 

4. Trübung durch Lipide, Lipoproteine ("Fette")
  • Bei schweren Schädigungen der Niere, genauer der Nierenfilter, der Glomeruli, kommt es zu massivem Auftreten von Protein (Eiweiß) im Harn (sog. Nephrotisches Syndrom). Oft finden sich dabei auch auch verfettete Zellen aus der Niere und Fetttröpfchen im Harn.
     
  • Verunreinigungen mit Salben, Zäpfchen, Kathetergleitmitteln
     
  • Chylurie: Bei Verstopfung des regulären Lymphabflusses kann Chylus in den Harn gelangen. Harn milchartig.
    Chylus ist die aus dem Dünndarm kommende, sehr fettreiche (genauer: Chylomikronen-reiche) Lymphflüssigkeit.
    Ursachen: Tumorbefall der Lymphknoten, Missbildungen der Lymphwege, Prasitenerkrankung (Filariasis; Fadenwürmerkrankung der Tropen und Subtropen).
       
  • Bei Fettembolien nach Verletzungen der Knochen kann auch Fett in den Harn gelangen. Dies wird aber kaum eine wahrnehmbare Trübung verursachen.

 

   
HINWEISE AUF DIE URSACHEN TRÜBEN HARNS:
Manchmal werden zur endgültigen Abklärung einer Trübung Spezialanalysen notwendig sein. Oft kann man aber mit einfachen Mitteln Hinweise auf die Ursache einer Trübung bekommen.
Geruch, Farbe
  • Riecht der Harn schlecht (jauchig)?
    Spricht für Harnwegsinfekt mit Eiter bzw. weißen Blutkörperchen und ev. ausgefallenen Phosphaten.
     
  • Rote bis rotbraune Farbe
    Rote bzw. rotbraune Trübung könnte durch Blut im Harn verursacht sein.
    Eine leicht ins rötliche gehende Färbung haben aber auch Urate (Ziegelmehlsediment).

 

 

Klassische Tests zur Abklärung der Trübung
 
Bestimmte Trübungen lassen sich mit bestimmten Methoden beseitigen. Das lässt Rückschlüsse auf die Ursache der Trübung zu. Wird die Trübung geringer, verschwindet aber nicht, kann das daran liegen, dass mehr als eine Ursache für die Trübung verantwortlich ist.
Die nachfolgend beschriebenen Tests sind traditionsreich, werden aber in der Praxis kaum mehr angewendet.
 
Warnung: die folgenden Angaben sind als Informationen aber nicht als Anleitung gedacht. Vom Hantieren mit Säuren oder Laugen wird abgeraten.
  • Verschwindet die Trübung beim Erwärmen?
    Das spräche vor allem für Urate (Salze der Harnsäure).

       

    Hinter trübem Harn kann man die Schrift nicht erkennen

    Urate lösen sich beim Erwärmen des Harns auf

    Fallbeispiel: Erwärmen beseitigt Trübung
    Die Trübung verschwand nach Erwärmen des Harns, was sehr für Urate als Ursache der Trübung spricht.
    Dieser Harn war stark konzentriert mit leicht erhöhtem Bilirubin. Daher ergab sich auch nach Beseitigung der Trübung keine normale Harnfarbe.

     

  • Wie reagiert die Trübung auf Essigsäure?
    Hat die Erwärmung den Harn nicht geklärt, verschwindet die Trübung aber nach Ansäuerung des Harns mit verdünnter Essigsäure, spricht dies für Phosphate als Ursache der Trübung.
    Da Phosphate sehr oft bei Harnwegsinfekten vorkommen, wird die Trübung meist nicht völlig verschwinden. Weiße Blutkörperchen, Bakterien oder Eiter werden den Harn weiter trüben.
    Kommt es nach Zugabe von Essigsäure neben dem Aufklaren gleichzeitig zu einer Gasbildung, spricht dies für Karbonate.
      

    Trüber Harn bei Harnwegsinfekt.

    Leichtes Aufklaren und Gasbildung nach Essigsäurezusatz

    Gasbildung bei Karbonaten
    Die Trübung verschwand nach Erwärmen des Harns nicht (linkes Bild). Nach Zugabe von Essigsäure klarte der Harn leicht auf und es kam zu starker Gasbildung (Gasblasen). Dies spricht für Karbonate. Phosphate könnten auch dabei sein.
    (Diagnose war Harnwegsinfekt, Leukozyten >500/µl, pH 9, Nitrit positiv).

    Der Harn konnte durch den Zusatz von Essigsäure nicht völlig durchsichtig werden, weil die Trübung neben den Salzen auch durch weiße Blutkörperchen (Leukozyten) und Bakterien bedingt war.

     

  • Wie reagiert die Trübung auf Salzsäure?
    Haben die beiden ersten Versuche den Harn nicht aufgeklart, verschwindet die Trübung aber nach Zugabe verdünnter Salzsäure, spricht dies für Oxalate als Ursache der Trübung.
     
  • Wie reagiert die Trübung auf Natronlauge?
    Kommt es nach dem Mischen mit Natronlauge zum Übergehen der Trübung in eine gelatin-artige Durchsichtigkeit, spricht dies für Eiter (Donné-Eiterprobe).
    Wird der Harn mit Natronlauge "normal" durchsichtig, spricht dies für Harnsäure als Ursache der Trübung.
     
  • Wie reagiert die Trübung auf Äther?
    Klärt der Harn auf, nachdem man ihn mit Äther mischt und schüttelt, spricht dies für ein Lipid ("Fett") als Ursache der Trübung.
     
  • Wie reagiert der trübe Harn auf Stehenlassen?
    • Beim Stehenlassen des Harnes sinken ausgefallene Salze, rote und weiße Blutkörperchen, Schleimhautzellen, Nierenröhrchenzellen und Eiter zu Boden und bilden einen Bodensatz (Sediment). Der darüberstehende Harn wird mit der Zeit klar. Das dauert allerdings Stunden.
    • Bakterien-verursachte Trübungen bleiben unverändert, es bildet sich kein Bodensatz.
      Bei Raumtemperatur werden sich die Bakterien noch vermehren, die Trübung kann also zunehmen.
    • Freie Fetttropfen werden langsam "aufrahmen", sich also an der Oberfläche des Harns ansammeln. Der Harn wird langsam klarer.
    • Chylurie: Chylus wird unverändert eine milchartige Trübung verursachen.

Harnteststreifenuntersuchung

Verschiedene Ergebnisse eines Mehrfachharnteststreifens können Hinweise auf die Ursache einer Trübung liefern. In jedem Fall sollte aber eine mikroskopische Untersuchung zur Absicherung des Ergebnisses folgen:

Direkte Hinweise

  • Leukozytentestfeld
    Nachweis von weißen Blutkörperchen als Trübungsursache.
  • Erythrozytentestfeld
    Nachweis von roten Blutkörperchen als Trübungsursache.
  • Nitrit
    Nachweis von Bakterien als Trübungsursache.

Indirekte Hinweise

  • pH-Feld
    Niedriger pH (< 6) macht Urate wahrscheinlicher, hoher pH (> 6) Phosphate.  

 

Mikroskopische Untersuchung

Mikroskopisch sind praktisch alle Trübungsursachen erkennbar: Ausgefallene Salze, alle in Frage kommenden Zellen (inkl. Bakterien und Pilze) aber auch Fette können erkannt werden.

Bei Verdacht auf Fette ist zu beachten: Bei der normalen Praxis der Untersuchung eines aufgeschüttelten, zentrifugierten Bodensatzes (=Sediments) übersieht man manche Fette (z.B. die nach Fettembolie auftretenden), weil sie sich nicht im Sediment sondern an der Oberfläche des Harns ansammeln. Hat man diesen speziellen Verdacht muss man Harn von der Oberfläche zur mikroskopischen Untersuchung verwenden.

 

       

 

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Letzte Änderung 2004-04-01

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