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Psoriasis (Schuppenflechte), eine häufige Hautkrankheit

Univ.-Prof. Dr.med. Harald Maier

Einleitung

Die Psoriasis ist eine sehr häufige Hauterkrankung (Dermatose), von der weltweit ca. 2 % der Bevölkerung betroffen sind. Sie ist eine entzündliche Dermatose, die familiär gehäuft auftritt. Eine autosomal dominanter Vererbungsgang mit irregulärer Penetranz wird angenommen. Irreguläre Penetranz heißt, dass Kinder, von denen ein Elternteil an Psoriasis leidet, nicht zwingend von der Erkrankung betroffen sein müssen. Bei vielen PatientenInnen besteht daher keine Erinnerung mehr an ein blutsverwandtes Familienmitglied, bei dem die Erkrankung in Erscheinung getreten war, da oftmals mehrere Generationen erscheinungsfrei waren. Die Psoriasis ist in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle eine kosmetisch störende, aber harmlose Erkrankung, und es besteht daher kein Grund, auf Kinder zu verzichten.

 

 

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Klinisches Erscheinungsbild

Die Vielfalt der verschiedenen klinischen Erscheinungsformen der Psoriasis ist ebenso bemerkenswert wie die unterschiedlichen Ausmaße des Hautbefalls. Die häufigste Form der Psoriasis ist die stabile chronische Plaquepsoriasis, bei der scharf begrenzte, hell- bis dunkelrote, stark schuppende entzündliche Infiltrate auftreten. Diese erythematosquamösen Plaques (Abb. 1) gaben auch der Erkrankung ihren Namen.

Chronische Plaquepsoriasis Abbildung 1.
Chronische Plaquepsoriasis an den Beinen einer 50 jährigen Frau

Die bevorzugten Stellen des Befalls sind die Kopfhaut (Abb.2 und 3), die Streckseiten der Ellenbögen (Abb. 4) und Knie, sowie die Kreuzbeingegend.

Psoriatischer Befall der behaarten Kopfhaut

Psoriatischer Befall der behaarten Kopfhaut und des äußeren Gehörgangs

Abbildung 2.
Psoriatischer Befall der behaarten Kopfhaut. Man sieht einen dichten Belag silbrig glänzender Schuppen, darunter plattenartige, düsterrote, entzündliche Infiltrate.

 

Abbildung 3.
Psoriatischer Befall der behaarten Kopfhaut und des äußeren Gehörgangs. Sehr charakteristisch ist die scharfe Begrenzung der psoriatischen Plaques zur normalen Haut an der Nackenhaargrenze. Der gelbliche Farbton zeigt eine bakterielle Infektion an.
  

Psoriasis an typischer Stelle

Abbildung 4.
Psoriasis en plaque loco typico (an typischer Stelle). An der Streckseite des Ellenbogens, einer der Prädilektionsstellen der Plaquepsoriasis, finden sich typische psoriatische Hautveränderungen.

Als Begleiterscheinungen können Spannungsgefühl und Juckreiz bestehen. Nicht selten kommt es zu einem Befall von Finger- und/oder Zehennägel (Abb.5 bis 8).

Psoriatische Fingernagelveränderungen

Psoriasis des Großzehennagels

Abbildung 5.
Psoriatische Fingernagelveränderungen. An diesem Bild zeigen sich alle drei bekannten Nagelveränderungen: "Ölflecken" (Gelbliche Flecken in der Nagelplatte), Tüpfel (wie ausgepunzte Defekte der Oberfläche der Nagelplatte) und subunguale Hyperkeratosen(Verdickung der Nagelplatte durch die erhöhte Teilungsrate der Keratinozyten des Nagelbetts).

 

Abbildung 6.
Psoriasis des Großzehennagels mit mächtiger Verdickung der Nagelplatte.

   

 

Schwere Nagelpsoriasis aller Finger

Acrodermatitis suppurativa chronica Hallopeau

Abbildung 7.
Schwere Nagelpsoriasis aller Finger.

Abbildung 8.
Acrodermatitis suppurativa chronica Hallopeau. Neben des Befalls der Nägel kommt es auch zu erythematosquamösen Veränderungen der Zehenhaut.

 

Das erstmalige Auftreten der Psoriasis erfolgt meistens im frühen Erwachsenenalter (20. bis 40. Lebensjahr) und im höheren Alter (> 60). Aber bereits Kinder können an der Hautkrankheit erkranken (Abb. 9).

Psoriasis guttata

Abbildung 9.
10 jähriger Knabe mit Psoriasis guttata nach einer Streptokokken-Angina.

Verschlechterungen und Schübe werden sehr häufig durch Auslöser (Trigger-Faktoren) wie bestimmte Medikamente, übermäßigen Alkoholkonsum, Infekte oder psychischen Stress verursacht. Es kommt auch zu saisonalen Schwankungen der Krankheitsaktivität. Im Frühling und im Spätherbst kommt es in der Regel zu Verschlechterungen. Seltenere Erscheinungsformen sind die exanthematische Psoriasis guttata / punctata (Abb. 10), die anuläre Psoriasis, die palmoplantare Psoriasis (Abb. 11) und die Psoriasis mit inverser Verteilung (Abb. 12).

Psoriasis guttata

 

Abbildung 10. Psoriasis guttata. Münzgroße psoriatische Herde, die meist akut nach bakteriellen Infekten auftreten.

Palmare Psoriasis

Psoriasis mit inverser Verteilung

Abbildung 11.
Palmare Psoriasis. Typische psoriatische Plaques an beiden Handflächen.

 

Abbildung 12.
Psoriasis mit inverser Verteilung (Achselhöhle). In der Regel befällt die Psoriasis Hautstellen an den Streckseiten der Extremitäten und spart die sogenannten Intertrigostellen aus. In diesem Fall entwickelte sich der Plaque in einer Beuge, d. h. in umgekehrter (inverser) Stelle. Der Plaque zeigt wenig Schuppung, da durch das feuchte Milieu und die Reibung Haut an Haut die Schuppen abgerieben werden.
 

Die Psoriasis mit Gelenksbefall (Psoriasis arthropathica) (Abb. 13 bis 15) und die generalisierte pustulöse Psoriasis (Abb. 16, 17) sind schwere Formen von Psoriasis. Das Ausmaß des Hautbefalls ist sehr variabel.

Psoriatische Arthritis

Abbildung 13.
Psoriatische Arthritis des proximalen Fingergelenks des Mittelfingers. Die spindelförmige, schmerzhafte, überwärmte, gerötete Schwellung des Fingers zeigt an, dass eine aktive Gelenkentzündung besteht.

 

 

Psoriatische Arthropathie

Psoriatische Arthropathie

Abbildung 14.
Psoriatische Arthropathie (Streckstellung der Finger). Schwere Deformierung (Mutilation) der Finger durch eine lange bestehende psoriatische Arthritis.

Abbildung 15.
Psoriatische Arthropathie (Versuchter Faustschluss). Durch die lange bestehenden Gelenkentzündungen kam es zu Versteifungen (ankylosen) der Fingergelenke, sodass eine Beugung des Zeigefingers nicht mehr möglich ist.

 

  

Generalisierte pustulöse Psoriasis in der Schwangerschaft

Nahaufnahme der Patientin von Abb. 16

Abbildung 16.
Generalisierte pustulöse Psoriasis in der Schwangerschaft. Bei dieser Form der Psoriasis kommt es zu einer so starken Ansammlung von Entzündungszellen in der Haut, dass sterile (!) Eiterbläschen (Pusteln) entstehen.

 

Abbildung 17.
Nahaufnahme der Patientin von Abb. 16.

Weiters rechnet man die palmoplantare Pustulose zum psoriatischen Formenkreis (Abb. 18, 19).

Palmoplantare Pustulose

Palmoplantare Pustulose (Nahaufnahme)

Abbildung 18.
Palmoplantare Pustulose. Auch hier kommt es zu einer massiven Ansammlung von Entzündungszellen mit Pustelbildung, die aber nur auf die Handflächen bzw. Fußsohlen beschränkt ist.

 

Abbildung 19.
Palmoplantare Pustulose (Nahaufnahme).

Bei der erythrodermatischen Psoriasis (Abb. 20) ist die gesamte Hautoberfläche befallen (Erythrodermie = "Rothaut").

Psoriatische Erythrodermie

Abbildung 20.
Psoriatische Erythrodermie. Bei dieser Patientin kam es, ausgehend von einer seit Jahrzehnten bestehenden, stabilen Plaquepsoriasis, durch einen schweren Infekt zu einem Befall der gesamten Haut.

 

 

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Behandlung

Allgemeines
Die kosmetisch störenden Hautveränderungen führen zu einer starken psychischen Belastung der Betroffenen und dem Wunsch nach einer effektiven Behandlung. Trotz intensiver Forschung ist eine echte Heilung derzeit nicht möglich. Es stehen aber zahlreiche symptomatische Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, mit denen zumindest Erscheinungsfreiheit erzielt werden kann.

Lokaltherapie
Für leichte bis mittelschwere Erkrankungen stellt die externe Glukokortikosteroidanwendung bis heute die wichtigste Säule der antipsoriatischen Therapie dar (Goldstandard). Es macht sich aber unter den PatientInnen zunehmend Skepsis gegenüber der Anwendung von Kortisonpräparaten bemerkbar. Bekanntlich führt der unkontrollierte und langfristige Einsatz von Kortisonpräparaten zu irreversiblen Hautschäden, die sich durch Atrophie, Hautblutungen und eine erhöhte Verletzlichkeit zeigen. Die Forschung der vergangenen Jahre war daher von der Suche nach therapeutischen Alternativen geprägt. Ein Durchbruch gelang mit der Entwicklung von topischen Vitamin D Analoga (Calcipotriol®, Tacalcitol®). Andere Lokaltherapeutika sind topische Retinoide (Tazaroten®), Cignolin (Dithranol®) und Teerpräparate. Auch Produkte aus der Pflanzenmedizin (Aloe vera, Teebaumöl) kommen bei Psoriasis zum Einsatz. Grundsätzlich ist die Lokaltherapie für PatientenInnen vorgesehen, bei denen nicht mehr als 15 % der Körperoberfläche befallen sind, da die Anwendung sonst sehr zeitaufwendig und mühsam ist. Die Entscheidung, welches Präparat zum Einsatz kommt, soll vom Hautfacharzt getroffen werden, denn jede Substanz hat ihr spezifisches Wirkungs-/ Nebenwirkungsprofil.
Siehe auch Info-Seite über Pflegeprodukte.

 

Phototherapie
Für die Behandlung von Psoriasisfällen mit großflächigem Befall ist die Phototherapie ("Licht"-Therapie) bestens geeignet. Zum Einsatz kommt eine UVB-Monotherapie, wobei heute weitgehend nur mehr Lampen mit Schmalband-UVB-Strahlung verwendet werden. Diese Strahlung eignet sich besonders gut für die Bestrahlung von Fällen mit dünnen Plaques oder PatientenInnen (Abb. 21 und 22), für die eine PUVA-Therapie nicht geeignet ist. Die Schmalband-UVB-Phototherapie zeichnet sich durch eine sehr hohe therapeutische Sicherheit aus.

Generalisierte Psoriasis guttata (vor Therapie)

Patientin aus Abbildung 21 nach Behandlung

Abbildung 21.
Generalisierte Psoriasis guttata nach Steptokokkenangina (vor Therapie).

Abbildung 22.
Generalisierte Psoriasis guttata (komplette Abheilung nach 3 wöchiger UVB-Schmalband-Phototherapie).

 

Unter PUVA (Akronym für Psoralen plus UVA) versteht man eine Phototherapie, bei der die Haut der PatientenInnen durch die vorherige Einnahme von Photosensibilatoren (Geralen®, Oxsoralen®) lichtempfindlich gemacht und die therapeutische Wirkung der langwelligen UVA-Strahlung verstärkt wird. So können Bestrahlungsdosis und Bestrahlungszeit relativ niedrig bzw. kurz gehalten werden. Die Bezeichnung Photochemotherapie ist irreführend. Es wird dadurch nur ausgedrückt, dass die Heilwirkung durch das Zusammenspiel einer chemischen Substanz mit UV-Strahlung zustande kommt. Mit einer Krebstherapie und all ihren Risiken hat diese Behandlung nichts zu tun. Die photosensibilisierenden Substanzen können eingenommen oder aufgebadet werden (Bade-PUVA). Für hartnäckige psoriatische Herde bietet sich die Creme-PUVA an, bei der vor der Bestrahlung eine Psoralen-hältige Creme aufgetragen wird.

Eine gewisse Bedeutung hat die Balneo-Phototherapie. Diese Behandlungsform wird vor allem in Kuranstalten angeboten und setzt sich aus Meersalzbädern mit anschließender UV-Bestrahlung zusammen. Damit wird die Heilwirkung von Kuraufenthalten in dermatologischen Heilstätten am Toten Meer nachgestellt.

 

Systemische Therapie
Schwere und schwerste Psoriasisformen verlangen nach einer systemischen Therapie. Methotrexat, Cyclosporin, Fumarsäure und Retinoide stehen dafür zur Verfügung. Alle diese Medikamente wirken entzündungshemmend und unterdrücken die krankhafte Zellvermehrung aber relativ unspezifisch. Daraus erklärt sich auch die Gefahr von Nebenwirkungen. Seit Kurzem sind eine Reihe sogenannter biologischer Therapeutika (Alefacept®, Etanercept®, Infliximab®, Basiliximab®, u.a.) auf dem Markt, die gezielt in den Krankheitsprozess eingreifen und einzelne Schritte der Pathogenese der Psoriasis blockieren.

 

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Letzte Änderung 2007-02-03

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