Synonym: CK-2

Warum bestimmt man die CK-MB im Blut?

• Erkennung und Verlaufsbeobachtung eines Herzinfarkts.
• Erfolgskontrolle der Herzinfarktbehandlung
• Abschätzung des Risikos und des wahrscheinlichen Krankheitsverlaufs von Patienten mit instabiler Angina Pectoris (Herzenge). Die CK-MB ist dafür allerdings nur eigeschränkt geeignet, die Bestimmung des Troponins ist aussagekräftiger.

Einschub: Herzinfarkt und Angina pectoris

Was ist ein Herzinfarkt? Es kommt zum Absterben von Herzgewebe aufgrund von Blutmangel (=Sauerstoffmangel) meist wegen einer Verstopfung eines Herzkranzgefäßes. Dies ist beim Patienten nicht direkt nachweisbar. Man kann aber Zeichen definieren, die dafür sprechen, dass ein Infarkt eingetreten ist. Schon relativ lange Zeit gibt es dafür die Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO): typische Beschwerden, typisches EKG (Elektrokardiogramm) und das vermehrte Auftreten bestimmter Stoffe im Blut, die aus den abgestorbenen Herzmuskelzellen frei geworden sind. Findet man 2 von diesen 3 Zeichen, entspricht dies der WHO-Definition eines Herzinfarktes. Eine neue, europäisch-amerikanische Definition des Herzinfarktes aus dem Jahr 2000 legt noch mehr Bedeutung auf die Laborwerte, z.B. auf die CK-MB oder das Troponin: Zwar sind weiter die Beschwerden des Patienten und das EKG wichtige Kriterien, ein typischer Anstieg und Abfall des Troponins oder eines gleichwertigen Laborwertes muss aber auch dabei sein, um die Definition Infarkt zu erfüllen. Herzkranzgefäße (Koronargefäße) Rot eingezeichnet die relativ dünne rechte und linke Kranzarterie, über die das Herz mit Blut und damit mit Sauerstoff versorgt wird. Verengungen oder Verschlüsse dieser Gefäße führen zur Angina pectoris und zum Herzinfarkt.

Was ist eine Angina pectoris (AP, Herzenge, Stenokardie)? Unter Angina pectoris versteht man die Zeichen einer Unterversorgung des Herzens mit Blut bzw. Sauerstoff. Dabei kommt es zu Beschwerden, die denen bei Herzinfarkt sehr ähnlich sind: Schmerzen im Brustbereich, ausstrahlend in die linke Schulter-Arm-Hand- oder auch Halsregion. Meist auch ein gürtelförmiges Engegefühl, Todesangst.

Was ist eine stabile Angina pectoris? Bei stabiler Angina pectoris treten die Beschwerden nur bei stärkerer körperlicher Belastung auf. Man kann sich das vereinfacht so vorstellen: Die Herzkranzgefäße sind über einen längeren Zeitraum immer enger geworden. In Ruhe kommt aber noch genug Blut (=Sauerstoff) zum Herzen. Bei Anstrengungen, für die das Herz mehr Sauerstoff brauchen würde, kommt aber zu wenig Sauerstoff zum Herzen. Was ist eine instabile Angina pectoris? Als instabil wird die Angina pectoris bezeichnet, wenn sie in Ruhe auftritt, wenn sie ohne Vorgeschichte bei leichten körperlichen Belastungen auftritt (d.h., ohne dass vorher bei stärkeren Belastungen eine Angina pectoris aufgetreten wäre), wenn eine bekannte, stabile Angina pectoris sich rasch und deutlich verschlimmert. Die instabile Angina pectoris ist viel gefährlicher, sie gilt als Vorstufe des Herzinfarkts. Das liegt daran, dass die Ursache der instabilen Angina pectoris, nicht die allmähliche, sondern eine plötzliche Verengung der Herzkranzgefäße ist. Und diese Verengung hat oft ganz ähnliche Ursachen wie ein Herzinfarkt (Blutpfropfen, Blutgerinnsel). Nur wird das Herzkranzgefäß nicht verschlossen, sondern nur verengt. Eine solche Verengung kann aber natürlich in einen Verschluss übergehen.

Braucht man die CK-MB, um einen Herzinfarkt zu erkennen?
In vielen Fällen kann der Arzt durch Beurteilung der Beschwerden des Patienten und des EKG einen Infarkt erkennen. In manchen Fällen von Herzinfarkt ist das EKG aber nur wenig verändert. Besonders die instabile Angina pectoris ist nicht leicht von solchen Infarkten zu unterscheiden. Da werden dann die Laborwerte, wie das Troponin oder die CK-MB sehr wichtig, um den Infarkt zu erkennen.
Abgesehen von diesen Überlegungen ist nach neueren Richtlinien der Nachweis des Anstiegs eines Herzmarkers (z.B. Troponin oder CK-MB) im Blut eine Voraussetzung für die Diagnose eines Herzinfarkts.

CK-MB ist nicht gleich CK-MB
Für die Beurteilung eines Laborwertes ist es nicht immer wichtig, mit welcher Methode er im Labor bestimmt wurde. Bei der CK-MB aber schon. Es gibt nämlich zwei prinzipiell völlig verschiedene Methoden, von denen eine sehr gut für die Erkennung und Beobachtung eines Herzinfarkts geeignet ist, die andere weit schlechter. Und leider ist die schlechtere Methode weiter verbereitet.

• CK-MB Masse
  Hierbei wird wirklich die Menge der CK-MB im Blut bestimmt. Liefert gute Ergebnisse, labortechnisch aber aufwändiger.
• CK-MB Aktivität
  Hier misst man die CK-Restaktivität nach Blockierung der M-Aktivität. Es würde zu weit führen, die Methode und ihre Probleme an dieser Stelle genauer zu erklären, wichtig aber ist: diese Methode ist weit unzuverlässiger für die Beurteilung eines Herzmuskelschadens. Man erkennt ihn später und unsicherer. Auch können viele andere Erkrankungen eine CK-MB Aktivitäts-Erhöhung vortäuschen. Labortechnisch ist der Test aber einfacher als die CK-MB Masse Bestimmung, daher ist er weiter verbereitet.

Verlauf wichtiger Laborwerte bei Herzinfarkt

Verlauf wichtiger "Herzmarker" bei einem Herzinfarkt. Quelle: National Academy of Clinical Biochemistry. In dieser Graphik steigt Troponin zur gleichen Zeit an wie CK-MB (Masse). Andere Studien sehen den Anstieg von CK-MB (Masse) etwa 1 h vor dem des Troponins.

Der in der Abbildung dargestellte Verlauf ist nur ein Beispiel. Im Einzelfall kann der CK-MB Verlauf davon abweichen. So wird der Anstieg der CK-MB (Masse) zwar meist erst 3-4h nach dem Infarkt erfolgen, in manchen Fällen, besonders bei großen Infarkten aber auch schon früher. Man kann also durch die CK-MB (Masse) Bestimmung einen Infarkt vielleicht auch in den ersten Stunden nach dem Infarkt erkennen, nur ist die Wahrscheinlichkeit geringer. Nach 3-4h ist die Wahrscheinlichkeit den Infarkt zu erkennen schon viel höher. 

Eine nur einmalige Bestimmung der CK-MB wird meistens zu wenig sein: Wie aus der Abbildung ersichtlich, muss man die CK-MB und andere Herzmarker in den meisten Fällen öfter messen. Insbesondere, wenn die ersten Messungen ein normales Ergebnis brachten.

Für die Spätdiagnose ist die CK-MB nicht geeignet: Aus der Abbildung oben ist ebenfalls ersichtlich, dass die CK-MB nach 2-3 Tagen wieder im Normalbereich ist. Für die Spätdiagnose bestimmt man besser das Troponin.

Wo liegt die in der Abbildung eingezeichnete Entscheidungsgrenze für den Herzinfarkt?
Die US-Amerikanischen und Europäischen wissenschaftlichen Gesellschaften (NACB, ESC, ACC) haben folgende Empfehlungen abgegeben:

• Für einen Infarkt spricht ein Wert, der über der 99. Perzentile einer gesunden Referenzgruppe liegt.
  Falls sie sich unter Perzentile nichts vorstellen können: die 99. Perzentile ist der Wert, über dem nur 1% aller Werte liegt. Hat man z.B. bei 1000 Gesunden CK-MB gemessen, liegen 10 Gesunde über der 99. Perzentile.
  Die Höhe der 99. Perzentile hängt auch vom verwendetem Test ab und sollte idealerweise in jedem Labor bestimmt werden.

Wie oft sollte man die CK-MB bei Infarktverdacht bestimmen?
Wie bei anderen Markern für den Herzinfarkt reicht eine einmalige Bestimmung der CK-MB nicht aus. Es wäre ein schwerer Fehler, beim Auftreten von Beschwerden den Herzmarker einmal zu bestimmen und bei normalem Ergebnis die Diagnose Infarkt zu verwerfen. Eine mehrmalige Bestimmung wird fast immer notwendig sein.
Wie oft eine Bestimmung erfolgen sollte, wird aber sehr unterschiedlich empfohlen. Ein Schema sieht eine CK-MB Bestimmung bei der Aufnahme des Patienten, nach 2-4h, nach 6-9h und nach 12h vor. Das Schema gilt dem Ausschluss eines Infarkts: Ist die CK-MB bei all diesen Messungen normal, dann ist ein Herzinfarkt praktisch auszuschließen.
Wird hingegen bei einer Messung ein eindeutig erhöhter Wert gefunden, kann man das Untersuchungsschema verlassen.

Wie unterscheidet man, ob die CK-MB im Blut aus dem Skelett-Muskel oder aus dem Herz-Muskel gekommen ist?
Da CK-MB auch im Skelettmuskel vorkommt, führen auch Muskelschäden, Verletzungen, ev. Injektionen zu einem Anstieg der CK-MB.
Zur Unterscheidung hilft die sog. 6% Regel. Dazu bestimmt man die Gesamt-CK-Aktivität und die Aktivität der CK-MB. Im Muskel ist viel CK aber nur wenig CK-MB. Gehen Muskelzellen zu Grunde wird also viel CK aber nur wenig CK-MB freigesetzt. Der Anteil der freigesetzten CK-MB wird also klein sein. Im Herzmuskel, besonders im längere Zeit vorgeschädigten, ist aber viel CK-MB. Gehen Herzmuskelzellen zu Grunde wird der Anteil der CK-MB also höher sein.
Als Grenze hat sich 6% bewährt. Beträgt der Anteil der CK-MB mehr als 6% der Gesamt-CK, dann spricht dies dafür, dass der Herzmuskel geschädigt ist (gilt aber nur, wenn auch die Gesamt-CK über einen bestimmten Wert erhöht ist).

Marathonläufer und Patienten mit chronischem Muskelschaden haben einen erhöhten CK-MB-Anteil. Bei diesen Menschen könnte die 6% Grenze überschritten werden, ohne dass ein Herzmuskelschaden vorliegt.

Und wenn jemand beides hat - Muskelschaden UND Herzinfarkt?
Das ist tatsächlich ein Problem für die CK-MB. Denn wegen des Skelettmuskelschadens ist die Gesamt-CK hoch. Aus dem Herzmuskel kommt zwar beim Infarkt CK-MB, aber zu wenig, um bei der hohen Gesamt-CK die 6% Grenze zu überschreiten. In diesen Fällen hilft die Troponinbestimmung.

Wenn Troponin so viele Vorteile hat, braucht man die CK-MB dann überhaupt noch?
Das ist eine aktuelle Debatte unter Experten.
Die CK-MB hat nämlich ihrerseits folgende Vorteile gegenüber dem Troponin:

• sie fällt nach dem Infarkt früher ab als das Troponin (siehe Kurve oben). Sollte der Patient also frühzeitig einen 2. Infarkt, einen sog. Re-Infarkt erleiden, sieht man das besser mit der CK-MB.
• man erkennt mit der CK-MB einen Infarkt etwas früher (das ist nicht ganz unumstritten).

Ob aber die Vorteile der CK-MB ausreichen, um ihre zusätzliche Bestimmung rechtzufertigen, wird von manchen bezweifelt. So kann man die Frage also derzeit noch nicht sicher beantworten. 

Referenzbereiche und Entscheidungsgrenzen für den
Herzinfarkt sind testabhängig.