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  GLUKOKORTIKOID-HORMONE

 

Glukokortikoid-Hormone - Übersicht
Univ.Doz.Dr.med. Wolfgang Hübl
 

 

ALLGEMEINE INFO:
Was sind Glukokortikoide?
Unter den Glukokortikoiden versteht man Hormone, die in der Nebennierenrinde hergestellt werden und die bestimmte Wirkungen im Körper auslösen. Das wichtigste Glukokortikoid-Hormon ist das Cortisol (=Kortisol). Schon weit weniger bedeutsam ist das Corticosteron (Kortikosteron).
Daneben gibt es eine Reihe von synthetisch hergestellten Glukokortikoiden, die als Medikamente eingesetzt werden (z.B. Cortison, Dexamethason, Prednisolon).

 

Woher kommt der Name?
Die Bezeichnung Glukokortikoid-Hormone, bzw. Glukokortikoide (bzw. Glucocorticoide) kommt einerseits von ihrer Wirkung auf den Blutzucker (die Glucose), den sie erhöhen, andererseits von ihrer Produktionsstätte, die in der Rinde (lateinisch cortex) der Nebenniere liegt.

 

Wie erfolgt die Produktion der Glukokortikoide im Körper?

Bestimmte Teile im Gehirn (genauer: im Hypothalamus) schütten bei Bedarf (z.B. Belastungen) aber auch einer inneren Uhr folgend ein Hormon, das sog. Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH) aus.
Steuerungszentren und Produktionsstätten der Glukokortikoide im Körper Das CRH wieder wirkt auf die Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) und löst dort die Herstellung und Freisetzung vom sog. adrenocorticotropen Hormon (ACTH oder auch Corticotropin genannt) aus. Und erst dieses wirkt dann auf die Nebennierenrinde und löst dort die Herstellung und Freisetzung von Glukokortikoiden aus.

 

 
Wie wird die Produktion der Glukokortikoide im Körper gesteuert?

Der Regelkreis der Glukokortikoid-Produktion
Viele Arten von Belastungen körperlicher und geistiger Art können im Hypothalamus die CRH-Ausschüttung anregen.

Schema der Steuerung der Glukokortikoidproduktion

Auch eine innere Uhr ist beteiligt: Sie beginnt noch vor dem Erwachen, die CRH-Ausschüttung in Gang zu setzen und erreicht ihren Höhepunkt am Vormittag.
Das CRH löst in der Hirnanhangsdrüse die Herstellung und Freisetzung von ACTH aus, welches seinerseits die Ausschüttung von Cortisol (und Corticosteron) aus der Nebenniere ins Blut bewirkt. Das ganze ist ein Vorgang der bei Stress innerhalb von 5-10 Minuten zu einer deutlichen Steigerung der Glukokortikoide im Blut führen kann.
Als Regulationsmechanismus hemmen hohe Glukokortikoid-Spiegel die CRH und ACTH-Freisetzung (rote Pfeile).
Jet-Lag: Der von unserer inneren Uhr gesteuerte Cortisol-Tagesverlauf passt sich nach Zeitumstellungen erst langsam an die neuen Verhältnisse an. Dies ist eine Ursache für den Jet-Lag.

 

Welche sind die wichtigsten Wirkungen der Glukokortikoide?

  • Steigerung der Blutzuckerproduktion und des Eiweißabbaus
    Glukokortikoide helfen, dass der Körper in Belastungssituationen (aber auch in Hungerphasen zwischen Mahlzeiten) ausreichend Nährstoffe und Aufbaustoffe (Blutzucker, Aminosäuren) zur Verfügung hat. Dazu fördern sie die Blutzuckerproduktion in der Leber und den Eiweißabbau (vor allem im Muskel).
     
  • Hemmung von Entzündungen
     
  • Glukokortikoide sind wichtige Stresshormone
    Sie helfen, Belastungen wie Verletzungen oder Infektionen zu überstehen. Obwohl man annehmen kann, dass die oben beschriebenen Wirkungen dabei wichtig sind, ist nicht restlos geklärt, wie die Glukokortikoide bei der Bewältigung von Belastungen nützlich sind. Aber man weiß, das Verletzungen oder Infektionen bei Mangel an Glukokortikoid-Hormonen viel gefährlicher sind.

 

CUSHING-
SYNDROM
Der Glukokortikoid-Überschuss -
das Cushing-Syndrom

 

Was ist das Cushing-Syndrom?
Unter Cushing-Syndrom versteht man ein Krankheitsbild, das durch einen Überschuss an Glukokortikoid-Hormonen verursacht ist.

 

Welche Ursachen kann ein Cushing-Syndrom haben?

  • Es wird primär zu viel ACTH produziert
    (80% der Fälle, Cortisol im Blut erhöht, ACTH zu hoch)
    Die erhöhte ACTH-Produktion ist die primäre Ursache der Erkrankung. Sie verursacht in der Folge eine gesteigerte Glukokortikoidproduktion in der Nebenniere.
    Dies kann wiederum vor allem 2 Ursachen haben:
    • Ein (meist gutartiger) Tumor der Hirnanhangsdrüse (Hypophysenadenom)
    • Andere Tumoren können auch ACTH produzieren. Man nennt das "ektope ACTH-Produktion", weil das ACTH hierbei außerhalb (ektop) der Hirnanhangsdrüse produziert wird. Das können vor allem das kleinzellige Bronchuskarzinom (Lungenkrebs), seltener auch andere Tumoren (Inselzelltumoren der Bauchspeicheldrüse, Tumoren der Thymusdrüse),
      Wenn diese Tumoren klein und eher gutartig sind, kann es schwer sein, sie zu erkennen. Sie verursachen manchmal bei bestimmten Labortests ähnliche Ergebnisse wie die Tumoren der Hirnanhangsdrüse. Selten können Tumoren auch CRH produzieren, was eine vermehrte ACTH-Produktion nach sich zieht.
       
  • Es werden primär zu viel Glukokortikoide gebildet
    (20% der Fälle, Cortisol im Blut erhöht aber ACTH meist niedrig)
    Die erhöhte Glukokortikoidproduktion selbst ist die Ursache des Cushing-Syndroms. Die Produktion erfolgt ungezügelt, losgelöst von der Steuerung durch das ACTH.
    Ursachen:
    • Gutartiger Tumor der Nebennierenrinde (Nebennierenadenom, häufig)
    • Krebs der Nebennierenrinde (Nebennierenkarzinom, extrem selten)
    • Knotige Hyperplasien (Vermehrung der Zellen) der Nebennierenrinde. Eine kleinknotige Variante kommt auch bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen vor. Teilweise sind diese Krankheiten Erbkrankheiten.
       
  • Medikamentennebenwirkung bei Glukokortikoidbehandlung
    Das Cushing-Syndrom entsteht durch Gabe von Glukokortikoidhormonen. Dies ist zwar mehr Medikamentennebenwirkung als Erkrankung, ist aber eine häufige Ursache eines Cushing-Syndroms.

     

    Ursachen eines Cushing-Syndroms Mögliche Ursachen eines Cushing-Syndroms
    • ACTH-produzierender Tumor der Hirnanhangsdrüse (Hypophysenadenom, 1),
    • Glukokortikoid-produzierender Tumor oder Zellvermehrung (Hyperplasie) in der Nebenniere (2).
    • ACTH-Produktion außerhalb der Hirnanhangsdrüse (=ektope ACTH-Produktion) durch: Kleinzelligen Lungenkrebs (3), Tumor in der Bauchspeicheldrüse (Inselzelltumor, 4),
      Tumor in der Thymusdrüse (5), Tumor in der Lunge (Karzinoid, 6).


Welche Zeichen hat ein Cushing-Syndrom?

  • Mondgesicht, Fettleibigkeit (vor allem am Stamm, Gliedmaßen wenig betroffen), Fettpölster ("Büffelnacken")
    Diese Zeichen fehlen meist, wenn ektope ACTH-Produktion die Ursache des Cushing-Syndroms ist.
  • Müdigkeit, Schwäche
  • depressive Verstimmungen, Schlafstörungen, Angstzustände
  • Bluthochdruck
  • Vermännlichung (bei der Frau), Aufhören der Regelblutung (Amenorrhö). Potenz und/oder Lustverlust beim Mann
  • Zuckerkrankheit
  • Dünne Haut, Neigung zu kleinen Blutungen, Neigung zu blauen Flecken, blau-rötliche Streifen vor allem am Bauch
  • Knochenabbau führt zu Rückenschmerzen
  • bei Kindern Verzögerung des Größenwachstums
  • Blutbefunde: erniedrigtes Kalium,  fehlende Säure (Alkalose), Eosinophile Granulozyten und Lymphozyten können vermindert sein.

 

 

Wie geht man bei Verdacht auf ein Cushing-Syndrom vor?
Wenn die Beschwerden des Patienten ein Cushing-Syndrom vermuten lassen, erfolgt die Labor-Diagnose prinzipiell in 2 Schritten:

1. Nachweis, dass überhaupt ein Cushing-Syndrom vorliegt.

2. Abklären der Ursache des Cushing-Syndroms

 

Schritt 1: Nachweis, dass ein Cushing-Syndrom vorliegt
Leider reicht hierfür eine einfache, einmalige Cortisolbestimmung im Blut nicht aus, da der Cortisolspiegel beim Gesunden und beim Kranken stark schwanken kann. Besser geeignet sind:

  • Cortisolbestimmung im 24-Stunden-Harn
    Man kann das Cortisol im 24h-Sammelharn messen. Dieser Wert ist von den Schwankungen während des Tages weniger beeinflusst. Beim Cushing-Syndrom wird das Cortisol im 24h-Harn verlässlich erhöht sein.
    Fehler entstehen durch falsches Harnsammeln und bei Nierenversagen. Der Test sollte mindestens 2 mal durchgeführt und ausgewertet werden, bevor man das Ergebnis bewertet.
     
  • Niedrig-Dosis Dexamethason-Hemmtest
    Man gibt eine kleine Dosis Dexamethason (2 mg) zum Schlucken. Dexamethason ist selbst ein synthetisches Glukokortikoid. Beim Gesunden führt die Einnahme dazu, dass die körpereigene Cortisolproduktion gedrosselt wird. Das Cortisol im Blut sinkt. Beim Cushing-Syndrom sinkt das Cortisol im Blut nach 2 mg Dexamethason kaum.
     
  • Cortisol-Tagesprofil
    Man nimmt mehrmals am Tag Blut ab und prüft, ob der normale Tagesrhythmus (früher vormittag hoch, gegen Abend immer niedriger) noch erhalten ist. Bei Cushing-Syndrom ist dieser Verlauf oft nicht mehr vorhanden.
     
  • 24h-Cortisol
    Blutabnahme um Mitternacht, am besten im Schlaf. Um diese Zeit sollte der Cortisol-Spiegel sehr niedrig sein. Bei Cushing-Syndrom ist er erhöht.

 

Schritt 2: Abklären der Ursache des Cushing-Syndroms
Dafür sind vor allem die ersten beiden im Folgenden beschriebenen Tests wichtig. Andere Tests können bei unklaren Fällen angeschlossen werden:

  • Hoch-Dosis Dexamethason-Hemmtests
    Man gibt eine hohe Dosis Dexamethason (8 mg). Dies hat ein stark hemmenden Einfluss auf die ACTH-Produktion der Hirnanhangsdrüse. Liegt die Ursache des Cushing-Syndroms in der Hirnanhangsdrüse (Hypophysenadenom), dann wird der Cortisolspiegel im Blut nach Gabe von 8 mg Dexamethason absinken.
    Wird das ACTH aber in anderen Tumoren produziert (ektope ACTH-Produktion) oder liegt die Ursache des Cushing-Syndroms in einer primären Überproduktion von Cortisol in der Nebenniere, dann wird das Cortisol im Blut auch nach 8 mg Dexamethason nicht absinken.

     
  • Bestimmung des ACTH im Blut
    Wenn das Cushing-Syndrom durch einen ACTH-produzierenden Tumor in der Hirnanhangsdrüse (Hypophysenadenom) oder durch eine ACTH-Produktion eines anderen Tumors verursacht ist, dann wird das ACTH im Blut natürlich eher hoch sein.
    Liegt die primäre Ursache des Cushing-Syndrom aber in einer Überproduktion von Cortisol in der Nebenniere, dann wird das ACTH niedrig sein, weil die hohen Cortisolspiegel im Blut die ACTH-Produktion in der Hirnanhangsdrüse hemmen.

     
  • Der CRH Test
    CRH ist die Substanz, die normalerweise die Hirnanhangsdrüse zur Produktion von ACTH anregt. Auch ein ACTH-produzierender Tumor in der Hirnanhangsdrüse wird meist* auf eine CRH-Injektion reagieren. Ein starker Anstieg des ACTH und des Cortisols im Blut wird die Folge sein. Andere, sog. ektope ACTH-produzierende Tumoren reagieren aber meist nicht auf CRH. Eine CRH-Injektion wird in solchen Fällen keine Steigerung des ACTH oder Cortisols im Blut verursachen. So hilft der CRH-Test, zwischen diesen beiden Formen der ACTH-Überproduktion unterscheiden.
    *Manche Tumoren der Hirnanhangsdrüse, und zwar ca. 10%, reagieren aber nicht auf CRH.  Man hätte also beim CRH-Test den falschen Eindruck, es läge ein anderer, ektoper Tumor vor. Eine Variante des Tests, bei der man neben CRH auch noch das Hormon Vasopressin verabreicht (der sog. CRH-Lysin-Vasopressin-Test) scheint nach ersten Ergebnissen auch bei solchen Tumoren der Hirnanhangsdrüse zu funktionieren.
     
  • Blutabnahme aus Sinus Petrosus
    Lässt sich die Quelle der ACTH-Produktion nicht abklären, kann man Blut aus den Hirnblutgefäßen abnehmen, in die das Blut aus der Hirnanhangsdrüse abfließt. Findet man dort (nach CRH-Gabe) viel höhere ACTH-Konzentrationen als bei normaler Blutabnahme, spricht das für eine ACTH-Produktion in der Hirnanhangsdrüse. Der Test, bei dem ein dünner Schlauch von der Oberschenkelvene aus bis in die richtige Vene vorgeschoben werden muss, bleibt speziellen Zentren vorbehalten.

Neben den Labortests werden natürlich auch bildgebende Verfahren eingesetzt (Ultraschall, Computertomographie, Magnetresonanz und nuklearmedizinische Verfahren) deren Besprechung aber den Rahmen einer Laborseite sprengen würde.

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Cushing-Syndrom
(modifiziert nach W.Kern & H.L.Fehm in Labor und Diagnose, 5. erw.Aufl., 2000)
  

Unterdrückung der Cortisolproduktion im 2 mg Dexamethason-Test

Cushing-Syndrom ausgeschlossen

Cortisolbestimmung in Blutflüssigkeit um 24h unter 5 µg/dl (138 nmol/l)

Cushing-Syndrom und Pseudo-Cushing (u.a. bei alkoholischem Leberschaden, Depression) ausgeschlossen

Unterdrückung der Cortisolproduktion im 8 mg Dexamethason-Test

Cushing-Syndrom Ursache im hypothalamisch- hypophyseären Bereich (Hirnanhangsdrüse)

ACTH in Blutflüssigkeit niedrig

Tumor der Nebennierenrinde

ACTH in Blutflüssigkeit hoch

ACTH-Produktion durch Tumor außerhalb der Hirnanhangsdrüse (ektope ACTH-Produktion)

 

 

VERSAGEN  DER NEBEN-
NIERENRINDE
Nebennierenrinden-Insuffizienz
(NNR-Insuffizienz; Versagen der Nebennierenrinde)

 

Was ist die Nebenniere?
Die zwei Nebennieren sind Drüsen, die dem oberen Pol der Nieren aufsitzen. Sie produzieren lebenswichtige Hormone. In der äußeren Schicht der Nebenniere, der sog. Rinde, werden die Glukokortikoide, die Mineralokortikoide und in geringer Menge auch androgene, also "vermännlichende" Hormone hergestellt.

 

Was ist die Nebennierenrinden-Insuffizienz (NNR-Insuffizienz)?
Unter NNR-Insuffizienz versteht man ein Krankheitsbild, das durch eine verminderte Hormonproduktion in der Nebennierenrinde verursacht ist. Vor allem die Glukokortikoide oft auch die Mineralokortikoide werden bei NNR-Insuffizienz in zu geringem Maß produziert, was Beschwerden verursacht.
Bei NNR-Insuffizienz fehlen auch die "vermännlichenden", androgenen Hormone der Nebennierenrinde, was bei Frauen  zu Beschwerden führen kann (Frauen haben wenige und unergiebige  Androgen-Quellen, sie sind daher auf die von der Nebenniere produzierten Mengen mehr angewiesen als Männer).
Der Ausdruck NNR-Insuffizienz wird auch dann verwendet, wenn die Nebenniere gar nicht selbst daran schuld ist, sondern die Steuerzentren in der Hirnanhangsdrüse oder dem Hypothalamus.

 

Die verschiedenen Formen der NNR-Insuffizienz
Je nachdem, wo das Problem liegt, unterscheidet man verschiedene Formen:

  • die primäre NNR-Insuffizienz
    Das Problem liegt in einer Erkrankung der Nebenniere selbst. Diese produziert zu geringe Hormon-Mengen.
    Die Steuerzentren (Hypothalamus und Hirnanhangsdrüse) können nichts dafür. Im Gegenteil, sie "bemerken" die niedrigen Glukokortikoidspiegel und die Hirnanhangsdrüse schüttet große Mengen ACTH aus,  um die Hormonproduktion in der Nebenniere anzuregen.
    Wird nach dem Erstbeschreiber auch auch Addison-Krankheit oder Morbus Addison genannt. Tritt meist zwischen 30. u. 40. Lebensjahr und häufiger bei Frauen auf.
     
  • die sekundäre NNR-Insuffizienz
    Hier liegt das Problem in den Steuerzentren (Hirnanhangsdrüse oder Hypothalamus). Aus irgendeinem Grund produziert die Hirnanhangsdrüse zu wenig ACTH. Ohne die Anregung durch ACTH produziert die Nebenniere aber zu wenig Glukokortikoid-Hormone. Mit den Mineralokortikoiden ist das anders. Da braucht die Nebenniere keine Anregung durch das ACTH, um sie zu produzieren. Daher sind die Mineralokortikoide im Gegensatz zur primären NNR-Insuffizienz bei der sekundären NNR-Insuffizienz nicht vermindert.
    Die Androgene der Nebennierenrinde sind bei sekundärer NNR-Insuffizienz ebenfalls vermindert, weil die ACTH-Anregung wegfällt.
    Die sekundäre NNR-Insuffizienz ist etwas häufiger als die primäre. Sie tritt meist etwas später auf, und zwar zwischen 50. u. 60. Lebensjahr.
    Manche unterscheiden eine sekundäre NNR-Insuffizienz (die Hirnanhangsdrüse ist schuld), von einer tertiären (der Hypothalamus ist schuld).
Normalsituation Primäre
NNR-Insuffizienz
Sekundäre
NNR-Insuffizienz
Tertiäre
NNR-Insuffizienz

Normale Hormonproduktion der Nebennierenrinde

Primäre Nebennieren-Insuffizienz: Erkrankungen der Nebenniere sind die Ursache

Sekundäre Nebennieren-Insuffizienz: Erkrankungen der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) sind die Ursache

Tertiäre Nebennieren-Insuffizienz: Erkrankungen des Hypothalamus (Gehirnteil) sind die Ursache

Cortisol,
ACTH,
CRH,
normal

Cortisol niedrig,
ACTH u.
CRH hoch.

Cortisol niedrig,
ACTH niedrig,
CRH hoch.

Cortisol niedrig,
ACTH niedrig,
CRH niedrig.

Mineralo-
kortikoide normal
Mineralo-
kortikoide niedrig
Mineralo-
kortikoide normal
Mineralo-
kortikoide normal
Androgenaus-
schüttung  der Nebenniere normal
Androgenaus-
schüttung der Nebenniere niedrig
Androgenaus-
schüttung der Nebenniere niedrig
Androgenaus-
schüttung der Nebenniere niedrig

 

Welche Ursachen kann eine primäre NNR-Insuffizienz haben?
Für die primäre NNR-Insuffizienz, d.h. für die Erkrankung der Nebennierenrinde selbst (auch Addison-Krankheit genannt) kommen als Ursache prinzipiell zwei Erkrankungen in Frage: Solche, die große Anteile beider Nebennieren zerstören oder erbliche Störungen der Funktion der Nebennierenrinde.

  • Zerstörung der Nebennierenrinde im Rahmen einer Autoimmunkrankheit
    (häufigste Ursache, ca. 80% der Fälle)
    Bei Autoimmunkrankheiten richtet sich unsere eigene Abwehr aus unbekannter Ursache gegen unseren Körper und kann in verschiedenster Weise Schaden anrichten, z.B. die Nebennierenrinde zerstören.
    Es gibt verschiedene Formen: in ca. 40% der autoimmun-verursachten Fälle ist nur die Nebenniere betroffen, in 60% der Fälle sind aber noch andere Organe, und zwar vor allem Drüsen, ebenfalls geschädigt. Z.B. die Nebenschilddrüsen (Calcium-Mangel ist die Folge), die Insulin-Zellen der Bauchspeicheldrüse (Zuckerkrankheit), die Geschlechtsdrüsen und die Schilddrüse (Schilddrüsenüber- oder unterfunktion). Man nennt diese Bilder auch Autoimmun-Polyendokrine-Syndrome, kurz APS, weil mehrere (poly heißt viel) Drüsen (endokrin heißt "hinein [ins Blut] absondernd") betroffen sind. Diese Syndrome sind teilweise erblich, teilweise ist eine Neigung dazu erblich.
     
  • Zerstörung der Nebennierenrinde durch Infektionserkrankungen
    (ca. 15-20% der Fälle)
    Unter den Infektionskrankheiten ist die Tuberkulose die häufigste Ursache, daneben kommen Pilzinfektionen vor, vor allem bei immungeschwächten Patienten (AIDS, Chemotherapie).
    Zu Zeiten der Entdeckung der Erkrankung durch Thomas Addison 1855 war die Tuberkulose die häufigste Ursache der primären NNR-Insuffizienz, heute ist das nur mehr in den Entwicklungsländern so.
     
  • Andere Ursachen der Schädigung beider Nebennieren
    Bösartige Tumoren, beidseitige Blutungen (bei Blutvergiftung oder gerinnungshemmenden Behandlungen - "Marcoumar"), beidseitige operative Entfernung, Medikamente
     
  • Erbliche Schäden, die zu NNR-Insuffizienz führen
    (selten, oft schon bei der Geburt, manchmal später auftretend)
    • Störungen der Cortisolherstellung
      Das Cortisol wird in der Nebennierenrinde in mehreren Schritten hergestellt. Bei vielen dieser Schritte gibt es erbliche Störungen. Bei diesen Störungen werden dann zu wenig Glukokortikoide, manchmal auch zuwenig Mineralokortikoide, aber dafür meist zu viel von anderen, "falschen" Hormonen produziert. Diese können eine Vermännlichung, auffällige Veränderungen der äußeren Geschlechtsorgane (schon bei der Geburt), und manchmal auch Bluthochdruck verursachen.

      Die häufigste Veränderung ist der sog. 21ß-Hydroxylase-Mangel und die Erkrankungen werden kongenitale Nebennierenhyperplasie oder adrenogenitales Syndrom (AGS) genannt.
    • Andere seltene Erbkrankheiten
      z.B. die sog. Adrenoleukodystrophie (Nebenniere, Gehirn, Rückenmark und Nerven sind geschädigt) oder die erbliche Unempfindlichkeit der Zellen in der Nebennierenrinde auf ACTH (die Zellen reagieren nicht auf das ACTH, sie lassen sich vom ACTH nicht anregen).


Welche Ursachen kann eine sekundäre (u. tertiäre) NNR-Insuffizienz haben?
Schädigungen der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) oder des Hypothalamus:

  • Tumoren
    Tumoren der Hirnanhangsdrüse (natürlich nur solche, die kein ACTH produzieren). Diese Tumoren zeigen oft auch eine Gesichtsfeldeinschränkung, weil der benachbart liegende Sehnerv geklemmt wird. Daneben kommen diverse andere Tumoren oder Tumorabsiedelungen (Metastasen) in Frage.
  • Tumor-artige Raumforderungen oder andere Schädigungen durch Entzündungen oder ähnliche Prozesse
    Tuberkulose, Sarkoidose, Wegener Erkrankung (wahrscheinlich Autoimmunerkrankung), Aktinomykose (Pilzerkrankung).
  • Bestrahlung der Hirnanhangsdrüsenregion
  • Schädelverletzungen
  • Operative Entfernung der Hirnanhangsdrüse
  • Autoimmun-bedingte Entzündung der Hirnanhangsdrüse
    Unser Immunsystem richtet sich aus unbekannter Ursache "versehentlich" gegen die Hirnanhangsdrüse. Kommt nach Geburten vor.
  • Plötzliche Blutunterversorgung ("Schlaganfall") der Hirnanhangsdrüse
    Kommt auch nach Geburten vor, bei starkem Blutverlust der Mutter (sog. Sheehan-Syndrom).
  • Sehr selten gibt es erbliche, teils angeborene Störungen der Herstellung von ACTH.
  • Beenden einer Glukokortikoid-Behandlung
    Das ist zwar keine Krankheit im engeren Sinn aber eine sehr häufige Ursache für NNR-Insuffizienz-Beschwerden.
    Während einer höher dosierten Behandlung mit Glukokortikoid-Hormonen, stellt die Nebenniere ihre eigene Produktion fast ganz ein. Wird die Behandlung plötzlich beendet, kann die Nebenniere nicht so schnell einspringen. NNR-Insuffizienz-Erscheinungen sind die Folge.

 

 

Welche Zeichen hat eine Nebennierenrindeninsuffizienz?

Zeichen der akuten (plötzlichen) NNR-Insuffizienz (=Addison-Krise)
Bei einer plötzlich einsetzenden oder sich plötzlich verschlechternden NNR-Insuffizienz aber auch bei plötzlichem Beenden einer Kortikoid-Behandlung kann es zu dramatischen Beschwerden kommen. Auslösend können Belastungen sein (z.B. Infektionen, Operationen, Verletzungen, Erbrechen).

  • Bauchschmerzen
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Muskel und Gelenksschmerzen
  • Blutdruckabfall
  • Fieber
  • Bewusstseinseinschränkungen (von Schläfrigkeit bis Koma)

Zeichen der primären NNR-Insuffizienz
Ursache der Zeichen: Zuwenig Glukokortikoide, zuwenig Mineralokortikoide. Bei Frauen wirkt sich auch die zu geringe Produktion "vermännlichender" Hormone aus.

  • Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Gewichtsverlust
  • Schwäche, Müdigkeit
  • Starke Pigmentierung ("Bräunung") der Haut
    Wenn die Nebennierenrinde zuwenig Glukokortikoide produziert, schüttet die Hirnanhangsdrüse massiv ACTH aus, um die Nebenniere anzuregen. Das ACTH selbst aber auch andere dabei entstehende Stoffe führen in der Haut zu einer Pigmentvermehrung, also zu einer Bräunung. Auch dort, wo normalerweise wenig Bräunung vorhanden ist (z.B. Handflächenfalten, über den Fingerknöcheln).
  • Bläulich-schwarze Flecken in der Schleimhaut (Mund)
    Auch dies ist eine ACTH-verursachte Überpigmentierung.
  • Niedriger Blutdruck, Schwindel
  • Trockene, juckende Haut, verminderte Achsel- und Schambehaarung bei Frauen
  • Routine-Laborbefunde sind in leichten Fällen unauffällig. In schwereren Fällen: Natrium, Chlorid vermindert, Kalium erhöht. Eosinophile Granulozyten können etwas erhöht sein. Bicarbonat (HCO3-) vermindert bei Übersäuerung (Azidose) des Blutes.
    Blutzucker kann niedrig sein.

Zeichen der sekundären (und tertiären) NNR-Insuffizienz
Ursache der Zeichen: Zuwenig ACTH daher: zu wenig Glukokortikoide, zu geringe Produktion "vermännlichender" Hormone aber ausreichend Mineralokortikoide.
Die Zeichen sind teilweise ähnlich wie die bei der primären Insuffizienz aber die durch Mineralokortikoid-Mangel ausgelösten Zeichen wie niedriger Blutdruck, Schwindel, die Verminderung von Natrium und Chlorid werden nicht oder kaum vorhanden sein. Auch das Kalium wird nicht erhöht sein.
Da nicht zu viel sondern zu wenig ACTH produziert wird, kommt kommt es zu keiner verstärkten Pigmentierung der Haut. Im Gegenteil, eine alabaster-weiße Haut kann vorkommen.

Die Zeichen der NNR-Insuffizienz, die nach plötzlichem Beenden einer Glukokortikoidbehandlung entsteht, entsprechen weitgehend denen der sekundären NNR-Insuffizienz.

 

Wie geht man bei Verdacht auf eine Nebennierenrinden-Insuffizienz vor?

  • Routine-Laboruntersuchungen helfen wenig.
    Natürlich kann ein niedriges Natrium, ein hohes Kalium, ein niedriger Blutzucker und eine Erhöhung der Eosinophilen Granulozyten an eine NNR-Insuffizienz denken lassen. Aber einerseits kommen diese Veränderungen recht häufig vor und andererseits findet man diese Veränderungen bei leichten Fälle von NNR-Insuffizienz gar nicht.
     
  • Glukokortikoide im Blut oder Harn helfen auch nicht unbedingt
    Der Cortisolspiegel kann bei Gesunden stark schwanken, sodass nur deutliche Veränderungen Aussagekraft haben. Ist der Cortisolspiegel im Blut beispielsweise unter 3.6 µg/dl (100 nmol/l) spricht das schon für eine NNR-Insuffizienz, ist der Spiegel über 18.1 µg/dl (500 nmol/l) schließt das eine NNR-Insuffizienz praktisch aus. Aber dazwischen liegt ein großer Bereich, in dem der Cortisolspiegel irreführend sein kann. Mit dem Cortisol im 24h-Sammelharn ist es ähnlich. Aus diesen Gründen haben die nachfolgenden Tests größere Bedeutung.
     
  • ACTH-Stimulationstest (ACTH-Kurztest)
    Man spritzt eine bestimmte Menge ACTH. Bei normaler Nebennierenfunktion erfolgt darauf ein starker Anstieg des Cortisols im Blut. Findet man also beim ACHT-Kurztest einen deutlichen Ansteig des Cortisols (auf >20µg/dl bzw. >550 nmol/l), kann man ein Versagen der Nebennierenrinde praktisch ausschließen.
    Wenn kein ausreichender Anstieg des Cortisols erfolgt, liegt ein Versagen der Nebennierenrinde vor.
    Überraschender Weise erfolgt sowohl bei der primären als auch bei der sekundären und tertiären NNR-Insuffizienz kein Anstieg. Also auch, wenn die mangelnde ACTH-Produktion schuld an dem Hormonmangel ist, erfolgt bei einmaliger ACTH-Gabe kein Anstieg der Hormone. Das liegt daran, dass eine Nebennierenrinde, die lange Zeit nicht durch ACTH angeregt worden ist, nicht plötzlich größere Hormonmengen ausschütten kann. Ein Grund dafür ist, dass die ACTH-Andockstellen (Rezeptoren) auf den Nebennierenrindenzellen bei fehlender Anregung durch das ACTH abnehmen.
     
  • ACTH im Blut
    Die Bestimmung von ACTH im Blut ist wichtig zur Unterscheidung der
    • primären NNR-Insuffizienz (hohes ACTH, die Hirnanhangsdrüse will die versagende Nebenniere antreiben) von der
    • sekundären und tertiären Form (erniedrigtes oder zumindest für einen niedrigen Cortisolspiegel unpassend niedriges ACTH).
       
  • CRH-Test
    Wenn man CRH injiziert, sollte dies die Hirnanhangsdrüse zur ACTH-Produktion anregen und in der Folge sollte der ACTH-Spiegel im Blut steigen.
    • Steigt das ACTH im Blut nach CRH-Gabe nicht an, spricht das für ein Problem in der Hirnanhangsdrüse als Ursache der NNR-Insuffizienz.
    • Findet man aber einen Anstieg des ACTH im Blut, dann scheint die Hirnanhangsdrüse zu funktionieren. Dann dürfte das Problem im Hypothalamus liegen, der offenbar nicht genug CRH produzieren kann.
       
  • Insulin-Hypoglykämie-Test
    Man gibt Insulin, der Blutzucker sinkt. Als Reaktion sollte die Hirnanhangsdrüse ACTH ausschütten und als Folge darauf die Nebenniere Cortisol. Steigt das Cortisol also nach Insulingabe ausreichend an, ist eine NNR-Insuffizienz sehr unwahrscheinlich. Kommt es zu keinem deutlichen Anstieg, könnte einer NNR-Insuffizienz vorliegen. Test ist wegen der Hypoglykämie (Unterzucker) sehr gefährlich und wird kaum mehr durchgeführt.
     
  • Metopiron-Test (im Englischen Metyrapone-Test)
    Metopiron führt bei funktionierendem Hypothalamus, funktionierender Hirnanhangsdrüse und Nebennierenrinde zum Anstieg des Desoxycortisols im Blut. Kommt es zu keinem entsprechenden Anstieg, könnte einer NNR-Insuffizienz vorliegen.
     

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Nebennierenrinden-Insuffizienz
(modifiziert nach W.Kern & H.L.Fehm in Labor und Diagnose, 5. erw.Aufl., 2000)
  

Cortisol beim ACTH-Stimulationstest >20 µg/dl (550 nmol/l)

NNR-Insuffizienz ausgeschlossen

ACTH im Blut hoch

Primäre NNR-Insuffizienz
(Problem in Nebennierenrinde)

Anstieg des ACTH  beim CRH-Test

Tertiäre NNR-Insuffizienz
(Problem im Hypothalamus)

Sekundäre NNR-Insuffizienz (Problem in Hirnanhangsdrüse)

 

 

Labortests zur Untersuchung von Glukokortikoid-Hormonstörungen

 

ACTH im Blut

Allgemeines
ACTH, das Adrenokortikotrope Hormon, ist das von der Hirnanhangsdrüse gebildete Hormon, das die Nebenniere zur Bildung und -ausschüttung u.a. der Glukokortikoid-Hormone (vor allem des Cortisols) anregt.

Andere Bezeichnungen für ACTH: Corticotropin, Kortikotropin, corticotropes Hormon

Wann wird der Test eingesetzt?
Abklärung der Ursache eines Überschusses an Glukokortikoid-Hormonen (Cushing-Syndrom).

Abklärung der Ursache eines  Mangels an Glukokortikoid-Hormonen (Versagen der Nebennierenrinde).

Referenzwerte (Erwachsene)

  Bereich Einheit Bereich Einheit
Blutabnahme um 8-9h 5 - 60 ng/l 1.1 - 13.3 pmol/l
Blutabnahme um 24h bis 10 ng/l bis 2.2 pmol/l

 
Ursachen erhöhter ACTH-Werte im Blut

Bei hohen Glukokortikoiden im Blut (Cushing-Syndrom):

  • ACTH-produzierender Tumor der Hirnanhangsdrüse (Hypophysenadenom). Dabei sind die Werte oft nur leicht oder gar nicht erhöht, aber für den hohen Glukokortikoidspiegel unpassend hoch. Bei hohem Glukokortikoidspiegel muss man schon Werte über 15 ng/l (3.3 pmol/l) als zu hoch einstufen. Allgemein liegen die Werte bei Hypophysenadenom meist unter 200 ng/l (44 pmol/l).
     
  • ACTH-produzierender Tumor außerhalb der Hirnanhangsdrüse (sog. ektope ACTH-Produktion). Dabei können deutlich erhöhte ACTH-Werte auftreten, meist über 200 ng/l (44 pmol/l). Ursache meist kleinzelliger Lungenkrebs.
     
  • CRH-produzierender Tumor (ektope CRH-Produktion)
     
  • Stress, Verletzungen, schwere Anstrengungen

Bei niedrigen Glukokortikoiden im Blut (Versagen der Nebennierenrinde):

  • Primäres Versagen der Nebennierenrinde verschiedenster Ursache
    Davon spricht man, wenn die Nebenniere selbst an den niedrigen Glukokortikoidspiegeln schuld ist. Die Hypophyse und die Hirnanhangsdrüse "bemerken" den niedrigen Glukokortikoidspiegel und die Hirnanhangsdrüse versucht, die Nebenniere mit gesteigerter ACTH-Ausschüttung anzutreiben.

 

Ursachen erniedrigter ACTH-Werte im Blut

Bei hohen Glukokortikoiden im Blut (Cushing-Syndrom):

  • Glukokortikoid(Cortisol)-produzierender Tumor der Nebenniere. Die Hypophyse und die Hirnanhangsdrüse "bemerken" die hohen Glukokortikoidspiegel und die Hirnanhangsdrüse stellt die ACTH-Ausschüttung deswegen (fast ganz) ein.

Bei niedrigen Glukokortikoiden im Blut (Versagen der Nebennierenrinde):

  • Sekundäres Versagen der Nebennierenrinde verschiedenster Ursache
    Davon spricht man, wenn die Hirnanhangsdrüse an den niedrigen Glukokortikoidspiegeln schuld ist. Die Hirnanhangsdrüse produziert dabei zu wenig ACTH.
     
  • Tertiäres Versagen der Nebennierenrinde verschiedenster Ursache
    Davon spricht man, wenn der Hypothalamus an den niedrigen Glukokortikoidspiegeln schuld ist. Der Hypothalamus produziert dabei zu wenig CRH.

Über die einzelnen Erkrankungen, die zu einem Cushing-Syndrom oder einer Nebennierenrinden-Insuffizienz führen können, und deren systematische Abklärung siehe entsprechende Abschnitte.

 

 

ACTH-Stimulationstest

Allgemeines
ACTH ist ein Hormon, das in der Hirnanhangsdrüse produziert wird und die Nebenniere zur Herstellung und Ausschüttung von Glukokortikoid-Hormonen anregt.

Prinzip
Beim ACTH-Test injiziert man dem Patienten künstliches ACTH und überprüft, wie viel Cortisol die Nebenniere ausschüttet, d.h. wie stark der Cortisol-Spiegel im Blut ansteigt.

Anstieg von Cortisol nach ACTH-Gabe Reaktion eines Gesunden auf ACTH
Verabreicht man einem Gesunden ACTH, wird er mit einem raschen Anstieg des Cortisols im Blut reagieren.

Liegt aber ein Versagen der Nebennierenrinde vor, wird kaum ein Anstieg erfolgen.

 
Wann wird der Test eingesetzt?
Nachweis oder Ausschluss eines Versagens der Nebennierenrinde (Nebennierenrindeninsuffizienz),
Nachweis spezieller angeborener Fehler der Hormon-Herstellung der Nebennierenrinde

(Über den ACTH-Test bei Verdacht auf Adrenogenitales Syndrom bzw. Vermännlichungserscheinungen der Frau siehe entsprechendes Kapitel).

ACTH-Kurztest
Man nimmt vorher Blut ab, injiziert ACTH und nimmt 60 Minuten nach der Injektion noch einmal Blut ab. In den Blutproben wird das Cortisol bestimmt.
Findet man dabei einen deutlichen Ansteig des Cortisols (auf >20µg/dl bzw. >550 nmol/l), kann man ein Versagen der Nebennierenrinde praktisch ausschließen.
Wenn kein ausreichender Anstieg des Cortisols erfolgt, liegt ein Versagen der Nebennierenrinde vor.

Wer versagt hat, sagt einem das Testergebnis aber nicht:

  • Es könnte die Nebenniere selbst sein, die kein Cortisol produzieren kann.
  • Es kann aber auch an der Hirnanhangsdrüse liegen, die kein ACTH produzieren kann. Klingt unlogisch, denn in diesem Fall würde man ja glauben, dass eine ACTH-Gabe die Cortisolproduktion in Schwung bringt. Dem ist aber nicht so. Wenn die Nebenniere über längere Zeit vom ACTH nicht angeregt wurde, dann kann sie nicht plötzlich große Cortisolmengen ausschütten, auch wenn ACTH kurzfristig einwirkt. Gibt man aber längere Zeit (am besten ein paar Tage) ACTH (siehe ACTH-Langtest), dann würde eine funktionierende Nebenniere mit einer stärkeren Cortisolausschüttung reagieren.

Anmerkung: man kann aber den ganz "normalen" ACTH-Blutspiegel bestimmen, um zu wissen, ob an einem Nebennierenrindenversagen die Nebenniere selbst (ACTH hoch) oder die Hirnanhangsdrüse (ACTH eher niedrig) schuld ist.

ACTH-Langtest
Dabei wird ACTH über 8h in einer Infusion verabreicht. Wieder bestimmt man Cortisol vorher und nachher, eventuell auch im Harn.
In einer weiteren Variante gibt man 3 Tage lang täglich eine ACTH Injektion und führt am vierten Tag einen ACTH Kurztest durch.
Erfolgt bei diesen Tests noch immer noch kein Cortisolanstieg im Blut, dann scheint die Nebenniere selbst an den niedrigen Glukokortikoiden schuld zu sein (primäre Nebennierenrindeninsuffizienz). Kommt es zu einem Anstieg, dürften die Nebennieren in Ordnung zu sein.

Über die einzelnen Erkrankungen, die zu einem Cushing-Syndrom oder einer Nebennierenrinden-Insuffizienz führen können, und deren systematische Abklärung siehe entsprechende Abschnitte.

 

Cortisolmessung in Blut, Harn und Speichel bzw. Cortisol-Profil

Allgemeines
Cortisol ist das wichtigste der in der Nebenniere produzierten Glukokortikoid-Hormone. Bei verschiedenen Erkrankungen kann es zu einem Überschuss oder einem Mangel an Glukokortikoiden kommen.

Wann wird der Test eingesetzt?
Nachweis eines Überschusses oder Mangels an Glukokortikoid-Hormonen. Besonders für den Nachweis eines Mangels an Glukokortikoiden sind aber Funktionstests wie der ACTH-Stimulationstests aussagekräftiger, weil der Cortisolspiegel sowohl beim Gesunden als auch beim Kranken stark schwanken kann.

Referenzwerte (Erwachsene)

  Bereich Einheit Bereich Einheit
Blutabnahme um 8h 5 - 25 µg/dl 138 - 690 nmol/l
Blutabnahme um 24h bis 5 µg/dl bis 138 nmol/l
Harn 20-90 µg/24h 55 - 248 nmol/24h
Speichel um 8h 0.4 - 1.0 µg/dl 11 - 28 nmol/l
Speichel um 20h 0.08 - 0.13 µg/dl 2 - 4 nmol/l

 
Erhöhte Cortisol-Werte im Blut

  • Cushing-Syndrom
  • Alkoholismus
  • Depression
  • Magersucht
  • Schwere Erkrankungen
  • Fettleibigkeit
  • Erhöhte Östrogen-Hormonspiegel (Östrogen-Behandlung, Schwangerschaft, "Pille")
  • Stress, Verletzungen, schwere Anstrengungen

Erniedrigte Cortisol-Werte im Blut

  • Nebennierenrindeninsuffizienz (Versagen der Nebennierenrinde) jeglicher Ursache. Inklusive angeborener Fehler bei der Cortisolherstellung.
  • Zustände mit Eiweißverlusten (z.B über den Darm oder die Niere)

 

Cortisol im Harn
Harn wird 24h lang gesammelt. Der Nachweis von erhöhten Cortisolspiegeln im 24h-Harn ist eine sehr zuverlässige Methode zum Nachweis oder Ausschluss eines Cushing-Syndroms. Unrichtige Ergebnisse kommen meist durch unkorrekte Harnsammlung zustande. Deswegen empfehlen manche, den Test 2 oder 3 mal durchzuführen.

Bei schwerem Nierenversagen ist der Test im Harn ungültig (wenn die Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min liegt).

Cortisol im Speichel
Kann bei vielen Tests an Stelle der Messung im Blut eingesetzt werden.

Cortisol-Tagesprofil
Der Cortisolspiegel im Blut zeigt beim Gesunden einen typischen Tagesverlauf. Beim Cushing-Syndrom ist dieser Verlauf aufgehoben. Besonders wichtig ist die Beurteilung der späten Abendstunden, in denen beim Gesunden sehr niedrige Spiegel auftreten.

Cortisolspiegel im Tagesverlauf Beispiel des Tagesverlaufs des Cortisolspiegels in der Blutflüssigkeit
(modifiziert nach Guyton, Textbook of Medical Physiology, 10. Aufl., 2000)

Einschränkung: der Abfall des Cortisols in den späten Abendstunden kann außer beim Cushing-Syndrom auch noch durch Belastungen verschiedenster Art ausbleiben (schwere körperliche oder geistige Belastungen am Tag, Erkrankungen, Schmerzen). Auch im hohen Lebensalter ist der spätabendliche Abfall nicht mehr so ausgeprägt.

Über die einzelnen Erkrankungen, die zu einem Cushing-Syndrom oder einer Nebennierenrinden-Insuffizienz führen können, und deren systematische Abklärung siehe entsprechende Abschnitte.

 

CRH-Test (inkl. CRH-Lysin-Vasopressin-Test)

Allgemeines
CRH ist der Stoff, mit dem der Hypothalamus (Teil des Gehirns) die Hirnanhangsdrüse zur Produktion und Ausschüttung des Hormons ACTH anregt. Dies geschieht im Rahmen der Regulation der Bildung der Glukokortikoid-Hormone, deren Produktion und Ausschüttung in der Nebenniere wiederum vom ACTH angeregt wird.

Prinzip
Injiziert man CRH, wird beim Gesunden ein starker Anstieg von ACTH und Cortisol im Blut die Folge sein. Aber auch bei einem Cushing-Syndrom wegen eines Tumors in der Hirnanhangsdrüse (Hypophysenadenom) wird sich eine Steigerung der ACTH- und Cortisolproduktion einstellen. Denn ein gutartiger Tumor der Hirnanhangsdrüse (Hypophysenadenom) lässt sich durch CRH meist zur ACTH-Produktion anregen.
Andere ACTH-produzierende Tumoren (ektope ACTH Produktion, z.B. bei kleinzelligem Lungenkrebs) werden aber auf CRH nicht reagieren. Es erfolgt kein Anstieg von ACTH oder Cortisol.
Auch bei einem Cushing-Syndrom wegen eines Cortisol-produzierenden Tumors der Nebennierenrinde wird kaum ein ACTH oder Cortisol-Anstieg erfolgen (weil die Hirnanhangsdrüse durch die hohen Cortisolspiegel blockiert ist. Sie lässt sich durch das CRH kaum stimulieren).

Bei einem ungeklärten Mangel an Glukokortikoiden im Blut kann ein fehlender Anstieg des ACTH nach CRH-Gabe ein Hinweis darauf sein, dass die Hirnanhangsdrüse schuld an dem Glukokortikoid-Mangel ist, weil sie nicht genug ACTH produzieren kann.

Anstieg von ACTH und Cortisol nach CRH-Gabe Wirkung von CRH auf den ACTH- und Cortisolspiegel im Blut
Nach der CRH-Injektion kommt es beim Gesunden und bei gutartigen Tumoren der Hirnanhangsdrüse zu starken Anstiegen von ACTH und Cortisol im Blut.

Bei anderen Formen des Cushing-Syndroms (Glukokortikoidüberschuss) bleiben diese Anstiege aus.

Wann wird der Test eingesetzt?
Abklärung der Ursache eines Cushing-Syndroms (Glukokortikoidüberschuss)
Abklärung der Ursache eines Versagens der Nebennierenrinde (Nebennierenrinden-Insuffizienz)

Durchführung
Patienten 2h ruhen lassen (damit Cortisol im Blut sinkt)
CRH in eine Vene injizieren
Blutabnahmen vor der Gabe, sowie 15, 30, 45 und 60 Minuten danach.
Bestimmung von ACTH und Cortisol in den Blutproben.

 

Bewertung der Ergebnisse des CRH-Tests

Bewertung bei hohem Cortisol bzw. Verdacht auf Cushing-Syndrom:

  • Es erfolgt ein starker Anstieg von ACTH und Cortisol
    Dies spricht dafür, dass ein Tumor der Hirnanhangsdrüse (Hypophysenadenom) am Cushing-Syndrom schuld ist. Diese Tumoren werden in ca. 90% der Fälle durch das CRH angeregt.
     
  • Es erfolgt kein nennenswerter Anstieg von ACTH und Cortisol:
    • Bei hohem ACTH im Blut: Dies spricht für einen Cushing auf Basis einer ACTH-Produktion durch einen anderen Tumor (ektope ACTH-Produktion). Diese Tumoren sind durch CRH nicht anregbar.
    • Bei niedrigem ACTH im Blut: Dies spricht für einen Tumor der Nebennierenrinde, der Cortisol produziert. Auch dabei würde kaum ein Anstieg von ACTH und Cortisol im Blut erfolgen.
    • Bei etwa 10% der Fälle von Tumoren der Hirnanhangsdrüse erfolgt bei CRH Gabe kein Anstieg von ACTH und Cortisol. Mit einer Variante des CRH-Tests, dem sog. CRH-Lysin-Vasopressin-Tests (CRH-LVP-Tests), lässt sich auch in diesen Fällen meist ein Anstieg auslösen und damit die richtige Diagnose stellen.

Bewertung bei niedrigem Cortisol bzw. Verdacht auf Versagen der Nebennierenrinde:

  • Es erfolgt ein Anstieg von ACTH und Cortisol:
    Das spricht dafür, dass die Hirnanhangsdrüse in Ordnung ist (sie reagiert ja auf das CRH) aber der Hypothalamus könnte schuld an dem Glukokortikoid-Mangel sein. Er scheint zu wenig CRH zu produzieren.

     
  • Es erfolgt kein nennenswerter Anstieg von ACTH und Cortisol:
    Dies spricht dafür, dass die Hirnanhangsdrüse schuld an dem Glukokortikoid-Mangel, Denn sie sollte ja auf die CRH-Gabe mit einer ACTH-Ausschüttung reagieren.

Über die einzelnen Erkrankungen, die zu einem Cushing-Syndrom oder einer Nebennierenrinden-Insuffizienz führen können, und deren systematische Abklärung siehe entsprechende Abschnitte.

 

 

Dexamethason-Hemmtest

Wann wird der Test eingesetzt?
Zur Erkennung eines Cushing-Syndroms (2 mg Dexamethason-Test) und zur Abklärung der Ursache eines Cushing-Syndroms (8 mg Dexamethason-Test).

Prinzip
Dexamethason ist ein Glukokortikoid. Eingenommenes Dexamethason hemmt die körpereigene Glukokortikoidproduktion indem es die CRH-Produktion im Hypothalamus und die ACTH-Produktion in der Hirnanhangsdrüse hemmt. Beim Cushing-Syndrom versagt meist die hemmende Wirkung des Dexamethasons, zumindest bei niedriger Dosis.

Wirkung von Dexamethason auf die Cortisolproduktion Wirkung von Dexamethason beim Gesunden
Der Hypothalamus und die Hirnanhangsdrüse steuern die Cortisolproduktion der Nebenniere über das CRH und das ACTH. Durch Dexamethason wird die ACTH Produktion stark gehemmt. Folge: die Cortisolproduktion sinkt.

Durchführung
Es gibt verschiedenen Varianten. Im einfachsten Fall (Dexamethason-Kurztest) schluckt der Patient um 23h 2 mg oder 8 mg Dexamethason. Am nächsten morgen um 8h erfolgt die Blutabnahme. Man bestimmt das Cortisol im Blut.

Bewertung 2 mg/Test (Abklärung: Cushing-Syndrom ja/nein?)
Nach 2 mg Dexamethason sollte der Cortisolspiegel in der Blutflüssigkeit unter 3µg/dl fallen.

  • Cortisolspiegel unter 3µg/dl (83 nmol/l)
    Es liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit kein Cushing-Syndrom vor.

    Ausnahmen gibt es z.B bei ektoper ACTH-Produktion, die manchmal durch Dexamethason unterdrückbar ist.
     
  • Cortisolspiegel über 3 µg/dl (also nicht unterdrückbar)
    Es liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit ein Cushing-Syndrom vor.
    Seltener kommt es bei fettleibigen Patienten, Alkoholikern, Schwangeren, Einnahme der Pille, Patienten unter Hormon (Östrogen)-Behandlung, Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen (Angstzustände, Depressionen) und bei Einnahme mancher Epilepsie-Medikamente zu nicht unterdrückbaren Cortisolspiegeln ohne dass ein Cushing-Syndrom vorliegt.

Bewertung 8 mg/Test (Abklärung: Cushing-Syndrom warum?)
Nach 8 mg Dexamethason sollte der Cortisolspiegel in der Blutflüssigkeit unter die Hälfte des Ausgangswertes fallen.

  • Cortisolspiegel unter 50% des Ausgangswertes
    Die Ursache des Cushing-Syndroms liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit in einer

    zu hohen ACTH-Produktion der Hirnanhangsdrüse.
    Diese lässt sich nämlich mit 8 mg Dexamethason unterdrücken. Manchmal gelingt die Unterdrückung erst mit höheren Dexamethason-Dosen.
     
  • Cortisolspiegel über 50% des Ausgangswertes (also nicht unterdrückbar)
    Die Ursache des Cushing-Syndroms liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit in einer

    vermehrten, eigenständigen Cortisolproduktion der Nebennierenrinde
    oder in einer
    ACTH-Produktion durch einen Tumor außerhalb der Hirnanhangsdrüse (ektope ACTH-Produktion).
    Diese beiden Formen sind nämlich durch Dexamethason nicht unterdrückbar.
    Die beim 2 mg Test genannten Einschränkungen bei bestimmten Patienten, bei denen aus anderen Gründen keine Unterdrückung gelingt, beeinflussen den 8 mg Test nur sehr selten.

Über die einzelnen Erkrankungen, die zu einem Cushing-Syndrom oder einer Nebennierenrinden-Insuffizienz führen können, und deren systematische Abklärung siehe entsprechende Abschnitte.

Anmerkung: Der Dexamethason-Langzeithemmtest ("Langzeittest") ist eine Variante, bei der bis zu 14 Tage lang Dexamethason spätabendlich eingenommen wird. Er wird vor allem in der Frauenheilkunde eingesetzt. Man kann die Ursache einer Vermehrung männlicher Hormone (Androgene) bei der Frau abklären helfen: Werden diese nach Dexamethason-Gabe niedriger, dann werden diese Hormone aus der Nebenniere stammen. Denn deren Produktion lässt sich durch Dexamethason unterdrücken. Werden die Androgene nicht weniger, ist entweder eine Tumor (meist der Nebenniere) daran schuld oder die Androgene kommen aus den Eierstöcken. Weder der Tumor noch die Eierstöcke lassen sich durch Dexamethason bremsen.

 

Insulin-Hypoglykämie-Test

Prinzip
Verabreichtes Insulin führt zu einem starken Blutzuckerabfall (Hypoglykämie = niedriger Blutzucker). Dies regt bei Gesunden die Hirnanhangsdrüse zur Ausschüttung von ACTH  (und auch Wachstumshormon) an. Das ACTH wieder führt bei einer funktionierenden Nebenniere zur Ausschüttung von Cortisol. All diese Funktionen überprüft der Insulin-Hypoglykämie-Test.

Test ist wegen der Hypoglykämie (Unterzucker) sehr gefährlich und wird kaum mehr durchgeführt.

Insulin-Hypoglykämie-Test Insulin-Hypoglykämie-Test
  • Durch die Insulingabe sinkt der Blutzucker.
  • Dies merkt der Hypothalamus und steigert die CRH-Ausschüttung.
  • Das CRH regt die Hirnanhangsdrüse zur ACTH-Ausschüttung an.
  • Das ACTH wieder regt die Nebennierenrinde an: das Cortisol im Blut steigt

Nur wenn all diese Einheiten funktionieren kommt es nach Insulingabe zum Anstieg des Cortisols.

Durchführung
Man spritzt eine bestimmte Menge Insulin in eine Vene. Danach nimmt man nach 15, 30, 45, 90 und 120 Minuten Blut ab. In diesen Blutproben bestimmt man Blutzucker, Cortisol, ACTH und bei Bedarf auch das Wachstumshormon.

Bewertung
Grundsätzlich ist der Test nur aussagekräftig, wenn der Blutzucker auf mindestens 40 mg/dl oder auf 50 % abgefallen ist und Zeichen des Unterzuckers (z.B. Schwitzen) aufgetreten sind.
Als ausreichend gilt ein Anstieg des Cortisols in der Blutflüssigkeit um 8 µg/dl (220 nmol/l) oder und ein maximaler Cortisol-Spiegel von 20 µg/dl (550 nmol/l) oder höher. Das ACTH sollte auf 180 bis 450 ng/l (40 bis 99 pmol/l) steigen.

Bewertung bei niedrigem Cortisol bzw. Verdacht auf Glukokortikoidmangel
Der Anstieg des Cortisols fehlt bei Versagen der Nebennierenrinde (NNR-Insuffizienz) verschiedener Ursache.

  • Ist die Nebenniere selbst daran schuld (primäre NNR-Insuffizienz), dann ist der Ausgangswert des ACTH hoch, der Anstieg geringer als bei Gesunden (die Hirnanhangsdrüse war ja ohnehin bereits bemüht, die Nebenniere anzuregen).
     
  • Ist eine Störung des Hypothalamus oder der Hirnanhangsdrüse an der NNR-Insuffizienz schuld (sekundäre und tertiäre NNR-Insuffizienz), wird das ACTH einen niedrigen Ausgangswert haben und kaum ansteigen.

Bewertung bei hohem Cortisol bzw. Verdacht auf Glukokortikoidüberschuss
Auch bei Glukokortikoidüberschuss (Cushing-Syndrom) ist der Anstieg von ACTH und Cortisol vermindert. Ursache: Das durch die hohen Cortisol-Spiegel blockierte Hypothalamus-Hirnanhangsdrüsen-System lässt sich auch durch den niedrigen Zuckerspiegel kaum zur ACTH Produktion anregen.

Hinweis: der Test erfordert enge Überwachung des Patienten, der Blutzucker kann stark abfallen. Der Test darf bei Vorliegen von Herz- oder Hirngefäßerkrankungen oder bei Patienten mit durchgemachten Krampfanfällen nicht durchgeführt werden.

Über die einzelnen Erkrankungen, die zu einem Cushing-Syndrom oder einer Nebennierenrinden-Insuffizienz führen können, und deren systematische Abklärung siehe entsprechende Abschnitte.

 

Metopiron-Test
(im Englischen Metyrapone-Test)

Prinzip
Metopiron hemmt die Cortisol-Herstellung in der Nebennierenrinde. Statt dessen wird vermehrt Desoxycortisol ins Blut ausgeschüttet. Gibt man einem Gesunden Metopiron, wird sein Cortisol sinken, der Hypothalamus und die Hirnanhangsdrüse werden den niedrigen Cortisolspiegel "bemerken" und die Hirnanhangsdrüse wird vermehrt ACTH ausschütten. Weil aber Metopiron wirkt, führt das nur zu einer Steigerung der Desoxycortisol-Spiegel im Blut.
Metopirongabe führt also bei funktionierendem Hypothalamus, funktionierender Hirnanhangsdrüse und Nebennierenrinde zum Anstieg des Desoxycortisols im Blut. Kommt es zu keinem entsprechenden Anstieg kann eine NNR-Insuffizienz vorliegen. Ob diese an der Nebennierenrinde liegt oder an einem Problem in den Steuerzentren (Hypophyse und Hirnanhangsdrüse), kann der Test nicht klären.

Wirkung des Metopirons Metopiron beim Gesunden

1. Ohne Metopiron
: in der Nebennierenrinde wird aus Desoxycortisol Cortisol. Dessen Blut-Spiegel wird über Rückkopplung zum Hypothalamus und zur Hirnanhangsdrüse geregelt.
2. Metopiron hemmt Cortisol-Herstellung:
Cortisol im Blut sinkt.
3. Steuerzentren reagieren

Steigende ACTH-Ausschüttung regt die Nebenniere an. Diese produziert unter Metopiron-Blockade vermehrt Desoxycortisol.

Anwendung
Wird manchmal bei Versagen der Nebennierenrinde durchgeführt. Ein normaler Ausfall des Tests zeigt, dass die Nebenniere bei Bedarf noch in der Lage ist zu reagieren, und dass z.B. vor einer Operation keine Glukokortikoidgabe notwendig sein wird.

Durchführung
Etwa um 23h gibt man dem Patienten eine geeignete Dosis Metopiron zum Schlucken. Am Morgen des nächsten Tages wird Blut abgenommen und darin Desoxycortisol und Cortisol bestimmt.

Bewertung
Damit der Test aussagekräftig ist, muss erst einmal sichergestellt werden, ob die Unterdrückung der Cortisol-Produktion auch gelungen ist. Der Cortisol-Spiegel in der Blutprobe sollte unter 10 µg/dl (280 nmol/l) liegen.
Wenn das gelungen ist und der Cortisolspiegel niedrig ist, sollte das Steuerzentrum (Hypothalamus und Hirnanhangsdrüse) darauf reagiert haben und durch eine Ausschüttung von ACTH die Nebenniere anregen.

Das in der Nebenniere produzierte Desoxycortisol sollte im Blut auf über 7 µg/dl (180 nmol/l) ansteigen.

Bewertung bei Verdacht auf Glukokortikoid-Mangel (Versagen der Nebenniere)
Findet man einen Anstieg des Desoxycortisols, ist das ein Zeichen, dass das ganze System funktioniert und ausreichend reagiert hat.

Bleibt der Desoxycortisolspiegel unter dieser Schwelle, kann ein Versagen der Nebennieren, gleich welcher Ursache, vorliegen.

Bewertung bei Verdacht auf Glukokortikoid-Überschuss (Cushing-Syndrom)
Bei durch einen Tumor der Hirnanhangsdrüse ausgelöstem Cushing-Syndrom erfolgt ein normaler oder starker Anstieg, weil die ACTH-Ausschüttung des Tumors angestiegen ist.
Bei Cushing-Syndrom wegen eines außerhalb der Hirnanhangsdrüse gelegenen, ACTH-produzierenden Tumors (ektope ACTH-Produktion) oder eines Cortisol-produzierenden Nebennierenrinden-Tumors erfolgt keine oder eine nur geringe Reaktion.

Über die einzelnen Erkrankungen, die zu einem Cushing-Syndrom oder einer Nebennierenrinden-Insuffizienz führen können, und deren systematische Abklärung siehe entsprechende Abschnitte.

   
   

 

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Letzte Änderung 2005-06-19

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